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引用 參透張仲景內心世界————————傷寒六態大論...

2011-06-17  必理通

 

引用

順從自然參透張仲景內心世界————————傷寒六態大論
參透張仲景內心世界————————傷寒六態大論
本帖最后由 王全年 于 2010-7-8 11:22 AM 編輯
按:有人說張仲景是個臨床大師,不經意將臨床病例集合成一本驚世之作《傷寒論》。其實,這一種誤解。通過艱苦研究,發現,張仲景發現傷寒脈絡其實很簡單————用統一的思維模型謀篇成文。六經的實質,其實就一種哲學思想的雷同展開。傷寒實質本六態———六大時空狀態。正如沒有圖紙蓋不起大樓,沒有三才思維模型中醫發現不了寸、關、尺三位定脈;沒有五行模型,誰也不敢將好端端的舌體五臟劃分。先有模型在先,然后中醫人地拚命按模索病、塑理!
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          《傷寒六態大論》
深刻理解《傷寒論》的三陰三陽,讀懂張仲景,中醫界天大的事情。
從嚴格的數學模型推論,應該說三陰三陽演化于統一的始態之“太極一氣”,此處“太極一氣”,可認為人體的“一身之氣”。傳統認為它由三部分組成:
            
           ?。保忍熘南忍熘畾猓ㄔ獨猓?br>  一身之氣     ?。玻戎乃戎畾猓ǖ貧猓?、
           ?。常匀唤绲那鍤猓ㄌ鞖猓?br>天氣、地氣、元氣,雜合成“一身之氣”?!秲冉洝方?#8220;人氣”。筆者認為,一身之氣,還應該包括所有臟腑器官演化出的“臟器之氣”。天氣、地氣、元氣、臟氣、腑氣、經絡之氣……等等,一切在人體發揮生理作用的氣。準確地說“精氣”。它一身之精與一身之氣高度混元的結果。
因為在古典哲學中,精、氣概念可互語或混用。精也氣,“精也者,氣之精萃也”?!肚f子.知北游》:“通天下一氣耳”,此處的氣,也指“精氣”,均指構成天地萬物的極細微物質。所以《周易.系辭上》說:“精氣為物”。
所以,“太極一氣”的氣,應該包括著精、氣兩類成份。此處的精,包括先天生殖之精、后天水谷之精、各臟腑器官之精。
一身之精氣,常態“陰平陽秘”呈中立存在,清純如一,人們理想模型中的高度統一的元態或始態“太極”,它“同份異構”,以“三才”模型通過二次演化,產生出三陰三陽的“六態”或“六相”精氣。所以,包括“太極一氣”在內的三才模型的二次演化品種,應該七態,而不六態。符合臟腑演化簡式N=2m 1?!  ?br>六態共太極“元態”而存在。六態可潛在于“太極一氣”。但不同的病理因素,可以在“太極一氣”的元態中,開發出“六態之為病”。傷寒六經病,本質六態之為病。
從六態論傷寒,產生用時空觀念,透視生命本質:
(1)六經或三陰三陽,均思維模型。本質上具有時空意義上的六態。無形精、氣形成的六大時空態。包含臟臟、經絡。
(2)六經或三陰三陽,根據三才數學模型而炮制的思維模型。
(3)病有表里,但證無表里。六態均具有全方位的時空意義。不拘于表里。
(4)張仲景,仿《素問.熱論》塑六經,然以三才演《傷寒論》。
(5)傷寒六態的每一態,均以三才模型演化出三態之為?。罕緫B病、兼態病、它態病。
(6)每一態下,均可引起任何臟腑生病,不會機械到相關經一定涉及相關臟。
(7)小柴胡湯宗陽明而治,千古秘密。
(8)三陰三陽,均具有“開、闔、樞”狀態,然而各有偏向:太陽為開,但太陽之感寒故產生閉態之為??;陽明為闔,但陽明因陽熱故產生開態之為??;少陽為樞,但少陽因寒熱共作,故產生“開-閉”態之為??;太陰為開,以升清為榮,但太陰最易受寒而成閉態之為??;厥陰為闔,然“怒則氣上”或“上熱下寒”,產生“氣上撞心”的開態之為??;少陰主樞,隨寒熱擺動而產生“開-閉”態之為病。
(9)厥陰之為病,不象一個提綱,只象一個膽道蛔蟲癥。只“氣上撞心”,以上達之“氣”勢,合于厥陰說事。
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寧夏醫科大學模型中醫學研究所——讀經典體會
一.太陽篇
從演生學角度看,太陽之為病研究的目的:
(1)提出太陽主開,生理意義上的“開態”。開態使體內陽郁時時得泄,從毛孔肌腠而出,不至于“陽郁化火”。當然開中有閉,以防傷寒。
(2)推導出太陽之為病,與生理意義上的“開態”相反,“閉態”。
(3)太陽本態病,治療大法,可用“汗法”,破太陽病之“閉態”。
(4)太陽兼態病,可在汗法同時,兼顧其它態治療。
(5)它態病,已經不屬于太陽之閉態病,治療與太陽“閉態”治法無關。
(6)病有表里,證無表里。
傳統認為的表證、里證,只一種思想模型。病有表里,可深可淺;證無表里,關系全局。太陽傷寒故閉,因閉則陽氣外越受阻,故有“脈浮”。閉態下,不唯有表,任何內臟均可殃及,如肺因閉不能宣發故有咳嗽、喘、鼻塞、胸悶;陽郁化火與水氣結于膀胱,可成太陽蓄水證的“消渴,小便不利”。傷寒任何一態,均關全局也,不唯表或里。
太陽,一個“態”。生理為開,感寒則閉。太陽篇所有癥,無非這個閉“態”里的演化品種或變態。它以三才模型而大化,演生出三大類?。禾柋緫B病、太陽兼態病、它態病。
(一)太陽本態病
所謂太陽本態病,它以“閉態”為主要病理特點?;蛞蚤]態為主,兼有許多癥狀(這些癥狀都因閉態所致)。因感寒邪,故覺“寒”;因閉態,故陽氣外越受阻,因“郁閉”而“郁而化熱”。初起太陽病,陽郁輕淺,可以不發熱或熱輕,僅感寒。后期太陽之為病,陽郁則大量化熱,故可高熱。因閉陽氣外沖,故有“脈浮”。脈浮者,陽氣外出不暢也。如果熱到將寒吞掉,成“但熱不寒”,就成陽明之為病了。太陽本態病有兩大類型:傷寒、中風。
太陽本態病提綱:太陽之為病,脈浮,頭項強痛而惡寒。(《傷寒論》第1條)
太陽本態病,就閉態病,及依附于閉態下的兼證。詳述如下:
1.傷寒證
傷寒證,即肌體處于因寒而產生的“閉態”,陽郁內閉故無汗,脈浮緊。主要包括傷寒證,兼有因太陽閉態而演化出的許多兼癥。
(1)傷寒證
提綱:太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。(《傷寒論》第3條)
病機:感寒使機體處于“閉態”。因閉初期,陽郁不明顯,則不熱;陽郁加重,則發熱或高熱。閉態下陽氣不暢達,故“體痛”。閉態下胃氣上逆故“嘔逆” 。三脈按三才而演生為“寸、關、尺”。關為“中位脈”,寸為“陽位脈”,尺為“陰位脈”。脈陰陽俱緊,即寸、尺脈都緊。實為三部脈均緊,毫無緩和之象。緊者,因在太陽閉態中,毛孔肌腠均閉,陽不達外而內郁,汗不出也。故一派外沖之猛,一派浮緊之脈。
論治:太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。(《傷寒論》第35條)
此傷寒之正治之法。太陽態,故呈閉態。發熱或無熱,然必惡寒或惡風,。脈浮緊。
治法:發汗破閉。
發汗手段,汗出則破太陽“閉態”,最后恢復生理意義上的“太陽主開”。
方藥:麻黃湯————麻黃三兩,桂枝二兩,甘草一兩(炙),杏仁七十個(去皮)
方解:麻黃、桂枝,相須為用,發汗力大,破太陽態之“閉”。杏仁,宣肺平喘,助麻黃平喘之力,消滅因閉態下肺不能正常宣發肅降而致的“喘”。肺最惡閉態。如果喘不甚,可以不必治喘也。只破此“閉”態,肺就能宣能降,肺喘就可不治而愈。甘草,調和之藥,防破閉態之麻黃、桂枝力太大也。全方,發汗除閉,恢復“太陽主開”。
(2)傷寒兼證
仍然沒有改變太陽之“閉”關自守,這一“閉”門求生的獨裁伎倆,即“閉態”統治。只在這閉態中,產生了許多病患。主要有如下兼證:
[1]葛根湯證:太陽病,項背強幾幾,惡風,葛根湯主之。(《傷寒論》第31條)
病機:仍然處于太陽傷寒之閉態,沒有出現它態之癥。只由于陽氣外達受阻,故經氣運行不利,產生出以項背不舒為主要表現的“項背強幾幾”。
治法:發汗破閉,生津舒筋
方藥:葛根湯————麻黃三兩,桂枝二兩,生姜三兩,甘草二兩,芍藥二兩,大棗十二枚,葛根四兩。
方解:桂枝加麻黃,取麻黃湯之意,發汗以破太陽之為病的“閉態”。葛根,生津舒筋,又助麻黃、桂枝,加強發汗破閉。
[2]大青龍湯證:太陽中風,脈浮緊,發熱,身疼痛,不汗出而煩躁者,大青龍湯主之。(《傷寒論》第38條)
病機:太陽閉態,陽郁而化內熱。故有“不汗出而煩躁”。
治法:發汗破閉,兼清陽郁之熱。
方藥:大青龍湯————麻黃六兩,桂枝二兩,甘草二兩,杏仁四十枚,生姜三兩,大棗十枚,石膏如雞子大。
即麻黃湯重用麻黃,加清陽郁發熱的石膏。如果陽郁嚴重,沖破太陽之為病的閉態,產生大汗、大熱、大渴、脈洪大,疾病的性質就發生了翻天覆地的變化,太陽態就改朝換代:陽明之為?。ㄩ_態?。?。
方解:麻黃湯加生姜、大棗,重在發汗外出,破太陽之病的閉態;石膏辛寒,以清陽郁所化之熱。此熱彌漫三焦,從內往外,故有“煩躁”。
更正:仲師認為大青龍論綱,有“太陽中風,脈浮緊”。筆者認為不妥,應該改為“太陽傷寒,脈浮緊”。因為中風與傷寒,一個脈浮緩,一個脈浮緊。統觀大青龍,在傷寒太陽閉態中,演生出的陽郁之癥。而不中風態下演生的它癥。
[3]小青龍湯證:傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。(《傷寒論》第40條)
病機:太陽閉態,陽郁受阻而不能順“太陽主開”外出,故可變生許多兼癥。但仍然處于嚴格意義上的太陽之病的“閉態”。陽氣內郁,故可內擾陽明胃,產生“干嘔”、“或噎” ;閉態影響肺之宣發、肅降,而“發熱而咳”或“喘” ;陽郁化熱必傷津,故“或渴” ;陽郁可影響太陰主開,故可見“下利” ;閉態之下,少陰主樞亦受影響,足少陰腎氣主兩便,故可有“或小便不利,少腹滿”。
所有兼證,均來自于因太陽病之“閉態”形成的封閉體系。
治法:發汗破閉。
方藥:小青龍湯————麻黃、芍藥、細辛、干姜、甘草,桂枝各三兩,五味子半升,半夏半升。
即麻黃湯、桂枝湯合方加減。
方解:麻黃、桂枝合用,并有干姜、細辛相助,一派辛溫大熱,發汗力大,破除太陽病之閉態。芍藥、五味子,一個重養陰,一個重收斂,防止過汗傷陰,使發汗力不至于太猛,使之“發”中有“收”。半夏,降逆化痰,圖治標之用。甘草調和,使發、收得當。
[4]麻黃連軺赤小豆湯證:傷寒,瘀熱在里,身必黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。(《傷寒論》第262條)
病機:傷寒太陽之為病,處于閉態,所以陽氣內郁無出路,于“瘀熱在里”,此熱更易化“水”為“蒸氣”,產生濕氣。濕氣彌漫,與陽郁所化之“瘀熱”相雜,成“濕熱”。濕熱內蘊,成黃膽“身必黃”。
治法:發汗破閉,清熱除濕。
方藥:麻黃連軺赤小豆湯————麻黃二兩、連軺二兩、杏仁四十個、赤小豆一升、大棗十二枚、生梓白皮一升、生姜二兩、甘草二兩(炙)。
本方以麻黃湯為主加減。
方解:本方麻黃湯去桂枝,減輕發汗之力,解除太陽之為病的“閉態”。汗出陽氣外越有路,消滅“瘀熱在里”,更使濕熱順汗出從毛孔排出。連翹、赤小豆、生梓白皮,均苦寒清熱以退黃。炙草、大棗,調和諸藥。生甘草清熱解毒更佳。如果濕熱勝,可加利濕之藥。閉態重,可加桂枝。
[5]五苓散證:太陽病,發汗后,大汗出,胃中干,煩燥不得眠,欲得飲之,令胃氣和則愈,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之。(《傷寒論》第71條)
病機:本方主治“太陽蓄水證”。太陽閉態用汗法仍未解,故有脈??;陽氣外出受阻而內郁,因郁化火有“微熱”。在閉態下,腎與膀胱氣化不利,故有“小便不利”。氣化不利則有腎氣不能“蒸騰氣化”水液,主水功能受限,所以水、津內貯體內,或在膀胱,或在血脈。所以水不化汽化津布達,在口則有“消渴”。
治法:發汗除閉,兼化氣利水。
方藥:五苓散————桂枝半兩,豬苓十八銖,澤瀉一兩六銖,白術十八銖,茯苓十八銖。
方解:桂枝所用,仍然發汗祛太陽閉態,閉態一除,則陽氣外達通暢,氣化便利,這治本病的首務。
豬苓、澤瀉,滲濕利水,順少陰腎水的“水主潤下”之性,但無補益之功;茯苓、白術,亦滲濕利水,兼有健脾之效,助太陰脾、肺之金、土,防其壅塞之礙。肺宣、脾升,則恢復“太陰主開”。太陰主開一旦恢復,則太陰肺能宣散精血津液;太陰脾能升清營陰津液。全方配伍,則殘留之閉態可得汗解,內郁之陽熱順汗解而順通。豬苓、澤瀉,藥力趨下,順腎水之勢;茯苓、白術,藥力趨補益升,以順肺宣、脾升。足見張師用藥之妙。
2.中風證
中風證,同樣屬于太陽之為病的“閉”態中,只閉中有開,因出汗而形成。汗,故閉不嚴也。汗,故不實閉也。虛性類的“閉”,即虛閉。獨裁者學個新花樣,閉中有開,以閉為主。
(1)中風證:
因風邪之“其性開泄”,故毛孔虛開,汗出不固。使嚴格意義上的傷寒太陽之為病的“閉態”,轉而為閉中有開,以閉為主的“虛閉態”。
提綱:太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者,名為中風。(《傷寒論》第2條)
病機:太陽態,故仍然有寒熱并顯。只惡寒程度次于傷寒,故有“惡風”。太陽為“閉態”,陽氣外出受阻,故陽郁而“熱”。因風邪“其性開泄”,或虛人肌腠不固,故毛孔易“開”,所以有“汗出”。因汗出,所以太陽之閉態,不似傷寒之“全閉”或“嚴閉”,而“閉中有開”,以閉為主。故陽郁之勢必不及傷寒之郁。陽郁之內閉,故有脈浮。因閉中有開汗出,所以脈浮緩。不似傷寒脈浮緊。
論治:太陽中風,陽浮而陰弱,陽浮者,熱自發,陰弱者,汗自出,嗇嗇惡寒,淅淅惡風,翕翕發熱,鼻鳴乾嘔者,桂枝湯主之。(《傷寒論》第12條)
治法:發汗除閉,并化陰養營
方藥:桂枝湯————桂枝三兩、芍藥三兩、甘草二兩(炙),大棗十二枚(擘)
方解:桂枝,發汗力較麻黃弱,所以發汗除閉。芍藥味酸、甘草味甘,酸甘化陰,以補因“汗出”損失的“營陰”。大棗味甘益陰和營,炙甘草調和諸藥。
桂枝湯、麻黃湯,二方共同點:均有太陽之為病的“閉”態。故均用“汗”法,破除“閉態”。麻黃湯證,閉態嚴重,所以無汗,脈浮緊。而桂枝湯證,閉中有開,虛性之閉,所以有汗出,脈浮緩。麻黃湯發汗力強;桂枝湯發汗力弱,兼養陰合營。
(2)中風兼證
仍然沒有脫離中風證所處的“虛閉態”,只在這個態中,小有作為,演生出許多小枝節癥,但統一于中風證的虛閉態中,故治療大法,仍屬汗法,破此閉態,仍然首務。
[1]桂枝加葛根湯證:太陽病,項背強幾幾,反汗出惡風者,桂枝加葛根湯主之。(《傷寒論》第14條)
病機:在太陽中風虛閉態中,陽氣外達不通暢,致使陰津外達也不通暢。正所謂氣閉則陰津止也。營陰不布,則經脈失養,產生頸項強直不舒的“項背強幾幾” 。
治法:發汗除閉,生津舒經。
方藥:桂枝加葛根湯————桂枝二兩,芍藥二兩,生姜三兩,甘草二兩,大棗十二枚,葛根四兩。
方解:本方桂枝湯加葛根。桂枝湯發汗除閉,生陰調營。尤其桂枝,發汗力較麻黃弱,治遼弱性之閉態的太陽中風恰如其分。
重用葛根意義多元:生津舒筋;辛涼清熱發汗。辛可發散,助桂枝破太陽虛性之閉態;涼可清熱,解因陽郁所致的“郁而發熱”。
[2]桂枝加厚樸杏子湯證:喘家作,桂枝加厚樸、杏子佳。(《傷寒論》第18條)
病機:素喘之人,感風而處于太陽中風的虛性閉態中,因虛閉之態引起肺的宣發肅降異常,于引起喘癥,或使固有的喘加重。
治法:發汗除閉,降肺止喘。
方藥:桂枝加厚樸杏子湯————桂枝三兩,甘草二兩(炙),生姜三兩,芍藥三兩,大棗十二枚,厚樸二兩(炙),杏仁五十枚。
本方為桂枝湯加炙厚樸、杏仁。
方解:桂枝湯發汗除閉,專破太陽中風虛閉之態。此態一破,恢復到生理上的“太陽主開”。太陽有開有合,開合適度。閉態以破,所以肺的宣發肅降就容易進行。炙厚樸、杏仁,量大力宏,增加降肺之功,順肺金之肅降之性,平喘止咳,效佳力持。然而,咳喘由于多種原因所致,一定辨證論治?!秲冉洠日摗氛f:“五藏六府皆令人咳,非獨非也”。本證之咳喘,如果因太陽閉態而為,只治太陽證即可收功。如果肺因性的喘,就要詳辨其要,或清熱,或和血,或祛痰,不可只發汗而收功也。
[3]桂枝加附子湯證:太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝去芍藥加附子湯主之。(《傷寒論》第20條)
病機:病處于太陽中風的虛閉態中,故脈浮汗出。因誤治過汗,必傷陽氣。陽虛固表不利,故漏汗不止,惡風更甚。陽氣不舒,故氣不化津化液,有小便難,四肢拘緊而“微急”。
治法:發汗除閉,助陽斂汗。
方藥:桂枝去芍藥加附子湯————桂枝三兩,芍藥三兩,甘草三兩,生姜三兩,大棗十二枚,附子一枚(炮)
本方為桂枝湯加炮附子。
方解:桂枝湯發汗除閉,破太陽中風虛閉之態。此態一破,諸癥多除。去芍藥者,因芍藥苦寒酸性。酸性之斂有礙于發汗;苦寒之收有礙于助陽,故可去之不用。
[4]桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯證:發汗后,身體痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩,人參三兩新加湯主之。(《傷寒論》第62條)
病機:太陽中風之證,發汗太過,損失營陰,兼損失元氣。營陰不足,故可見脈不滿;元氣不足故可見脈沉而遲。
治法:發汗除閉,補陰增營,益元充脈。
方藥:桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯————本方為桂枝湯加重芍藥、生姜之量,加人參。
方解:桂枝湯發汗以破除太陽中風之虛閉態。加重芍藥養血復脈,生姜辛溫助脈,人參補元充脈。元氣充,陽氣復,營血足,自可恢復機體本態。
(二)太陽本態兼病
顧名思義,太陽本態兼病,就在太陽閉態的同時,又演生出包括太陽閉態在內的其它態的疾病。
傳統《傷寒論》研究各派,均將它劃為太陽兼證范疇,有失公允。統研《傷寒論》,尤其從筆者提出“六態”之為病的觀點,重新思考之,認為六態之間,有許多過度態品種,它已經幾個態相雜合而存,不能再用簡單的“兼證”而論之。太陽之為病的閉態,兼合其它“態”病,統屬于太陽兼態病。主要有如下幾個品種:
[1]葛根湯:太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之。(《傷寒論》第32條)
病機:本病由兩個態疊加而成:太陽之為病的“閉態” ;陽明之為病的“開態”。因用葛根湯,故知此處的閉態,傷寒造成的實證之“閉”,而不中風引起的虛性之“閉”。兼陽明之為病。陽明在生理上“陽明主闔”,以能量聚集為其目的。但病理意義上陽明,不“闔”反“開”,形成“陽明病的開態”。在開態中,腸胃不泌別清濁(以腸為主),清氣隨雜谷下流而成“必自下利”。
治法:發汗破閉,收斂順陽明之闔。
方藥:葛根湯————麻黃三兩,桂枝二兩,生姜三兩,甘草二兩,芍藥二兩,大棗十二枚,葛根四兩
本方為桂枝湯加麻黃、葛根。
方解:葛根湯,以發汗破閉為治療主旋律。本方以治療太陽之為病的“閉態”而設。好在張仲景大師,重用葛根,一辛涼發散以助桂枝湯發汗除閉,二葛根本身鼓舞陽明之氣,收斂止利,促使恢復“陽明主闔(合)”的生理之“閉態”。因本病以太陽病的閉態為主,陽明病的開態為副,故全方仍然以發汗除閉為首務,而治陽明病的開態,只用了一味藥“葛根”。所以,本方不以補氣、利濕、收斂為主。故仍然有治療偏頗,偏向于治療太陽病之閉態。
如果利下嚴重,肯定要重視陽明病的治療,可以本方隨癥加減,或改用它方。
說明:類似太陽、陽明合態病者,還有葛根黃芩黃連湯證:太陽病,桂枝證,醫反下之,利遂不止。脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連湯主之。(《傷寒論》第34條),主治有閉態之太陽為病,又兼陽明病之開態“痢遂不止”。而黃芩加半夏生姜湯證:太陽與少陽合病,自下痢者,與黃芩加半夏生姜湯主之(《傷寒論》第172條),太陽與少陽合病。
[2]葛根加半夏湯證:太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之。(《傷寒論》第33條)
病機:太陽病與陽明病合。此處的陽明之為病,處于“開態”,即陽明不闔反開,這種開態影響胃腑(而不腸腑),使腑氣不通,不降反升,造成胃氣上逆,故有“不下利,但嘔者”。
治法:發汗破閉,降逆止嘔。
方藥:葛根加半夏湯————麻黃三兩,桂枝二兩,甘草二兩,芍藥二兩,生姜二兩,大棗十二枚,葛根四兩。
本方為葛根湯加半夏。
方解:葛根湯以破太陽病之閉為主,并鼓舞陽明之氣。葛根收斂,更合“陽明主闔”。半夏降逆收斂止嘔,亦合陽明主闔、主內斂之勢。葛根發汗除太陽病之“閉”,半夏收斂降逆除陽明病之“開”。

(部分內容選自《臟腑演化律》)


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寧夏醫科大學模型中醫學研究所——讀懂張仲景內心世界里的主脈絡


(三)它態病

太陽病已經徹底消滅,即太陽之為病的“閉態”已經消除,或者產生出許多與太陽病的閉態毫不相干的它態之為病。此時太陽之為病已經完全改朝換代:進入新時代。統觀《傷寒論》太陽篇,有許多它態病,或由太陽閉態病演生而來,或由其它原因產生的雜病,恰巧納入了非太陽之為病的它態??傊?,治療已經越出了汗法范疇。
1.調胃承氣湯證:發汗后,惡寒者,虛故也。不惡寒,但熱者,實也,當和胃氣,與調胃承氣湯。(《傷寒論》第70條)
病機:本方主治陽明之開態之為病。
發汗,故本病原來肯定太陽病無疑。治療后不惡寒,但熱者,實也,說明太陽病已經解除,轉到它態“陽明之為病”。因陽明主闔,所以病理上正好相反,即陽明之為病主“開態”。開態因陽熱暴發所致。故在陽明之為病態中,常有四大癥“大熱、大汗、大渴、脈洪大”,皆因熱邪外越為主要原因。熱邪外達,故沖破陽明主闔(合),迫使陽明主開,使熱邪順肌膚的“太陽主開”而泄熱。
治法:清熱泄火復陽明之闔,潤燥軟堅瀉大腸之便
方藥:調胃承氣湯————大黃四兩(清酒洗),芒硝半升,甘草二兩(炙)
上三味以水適量煮之,去滓,內芒硝,再用火微煮之令沸,少少溫服之。
方解:大黃苦寒,清熱泄火、通腑瀉便;芒硝咸寒,清熱泄火,潤燥通便。二者合用,清熱之力大,泄陽明之為病的“大熱”,又順腑通便,使熱邪隨大便下瀉而又有去路,利于恢復“陽明主闔”。炙甘草,調和諸藥,防止瀉、清太過。
說明:與本方類似的還有許多方,均以治陽明之為病的開態為主要任務。主要有如下幾個:
小承氣湯(大黃、厚樸、枳實)證:陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之。(《傷寒論》第213條)以治燥、痞、滿兼有的陽明腑證。
大承氣湯(大黃、厚樸、枳實,芒硝)證:二陽并病,太陽證罷,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯。(《傷寒論》第220條),以治痞、滿、燥、實四大癥兼有的陽明腑證。
麻子仁丸(大黃、枳實、厚樸、杏仁、麻子仁、芍藥)證:趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。(《傷寒論》第247條),以治陽明腸燥便秘。
茵陳蒿湯(大黃、梔子、茵陳)證:陽明病,發熱,汗出者,此為熱越,不能發黃也,但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發黃,茵陳蒿湯主之。(《傷寒論》第236條),以治陽明之為病開態但有瘀熱在里所致的黃膽病。
梔子柏皮湯(梔子、甘草、黃柏)證:傷寒,身黃,發熱者,梔子柏皮湯主之。(《傷寒論》第261條),以治傷寒已解,濕熱內蘊陽明之為病“開態”的黃膽。
而用承氣類方,在太陽篇占了許多條。說明,太陽篇不純討論太陽病的,而大量討論與太陽閉態無關的雜病或它態病。從另一個角度,說明《傷寒論》的六經之為病,本質上應該“六態之為病”。治病譜不拘于傷寒。
2.干姜附子湯證:下之后,復發汗,晝日煩躁不得眠,夜而安靜,不嘔、不渴、無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之。(《傷寒論》第61條)
病機:太陽誤治:下而復汗,屢損陽失陰。陽大虛,則外達不利內郁而化虛熱故有“晝日煩躁不得眠”。“不嘔、不渴、無表證”,說明本病不屬于太陽之閉態。而處于“脈沉微”的少陰因陽虛所致的“虛耗態”。少陰主樞,可閉可合。陽虛甚則被陰所格拒,成“陰盛格陽”,造成虛陽浮越的 “真寒假熱”證。
治法:急救回陽。
方藥:干姜附子湯:干姜一兩,附子一枚(生用)
方解:二藥生用,大辛大熱,為破陰回陽首藥。生用取其速效,用其野性。陽復則陰陽和,故可治本病的“晝日煩躁不得眠……脈沉微”。
說明:因陽虛所致的疾病,還有真武湯證:太陽病,發汗,汗出不解,其人仍發熱,心下悸,頭眩,身潤動,振振欲擗地者,真武湯主之。(《傷寒論》第82條),以治少陰陽虛態下的水腫病。方藥:茯苓,白芍,白術,生姜,附子。
3.炙甘草湯:傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。(《傷寒論》第177條)
病機:本證可由傷寒誤下或過汗所致,或與傷寒無關,一個雜癥。脈結代,心動悸,一派氣血兩虛。氣血,陽明為之化,太陰為之升,少陰為之用。因“陽明主闔”,陽明腸胃化谷聚能而化氣血;“太陰主開”,太陰脾主升清上達肺,助宗氣生成,太陰肺借宗氣“走息道以行呼吸,貫心脈以行氣血”。而少陰主樞,能開能合。少陰心主血脈,納血又搏血,一派中庸之樞機。汗必傷陰敗陽,陰陽氣血雙虛,則少陰“心機”不利。血虛則心難以主血;氣虛則心無力搏脈。故有本證產生。
治法:養陰血以復脈,補元氣駕樞機。
方藥:炙甘草湯————甘草四兩(炙),生姜三兩,人參二兩,生地黃一斤,桂枝三兩,阿膠二兩,麥門冬半升,麻仁半升,大棗三十枚。
方解:炙甘草、人參,大補元氣,充斥陽明,使陽明主闔有能量所蓄。生地黃、麥冬、阿膠、麻仁,養血以復脈,以使少陰“心有血主”。桂枝、生姜,辛溫通陽化氣,舒經和絡。全方合用,使陽明有所“闔”;太陰有所“開”(升、宣),少陰有所“主”(樞機)?;謴蜕硪饬x上的六態之常。
4.桃核承氣湯證:太陽病不解,熱結膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,當先解其外。外解已,但少腹急結者,乃可攻之,宜桃核承氣湯。(《傷寒論》第106條)
病機:太陽閉態不除,陽熱外泄受阻,故在閉態下,可有“熱結膀胱,其人如狂”,但如果“血自下”,則熱與血結均有出路,從二更出而緩解則“下者愈”。但表證不一定隨之而除。如果表證不除,“閉態”依然,所以不能用攻法,只能用汗法,即“尚未可攻,當先解其外”。如果表證已經消失,而“少腹急結”,即熱與瘀血互結于膀胱,此時就可用強力的攻法,即“乃可攻之”。
治法:活血化瘀,通泄瘀、熱。
方藥:桃核承氣湯————桃仁五十個,大黃四兩,桂枝二兩,甘草二兩,芒硝二兩。
水煎納芒硝,溫服。
方解:因太陽之為病的閉態已除,故無需要汗法,所謂的“表證”已不存在。桃仁活血化瘀,蕩滌因太陽閉態陽郁化火內結膀胱所成的瘀血;桂枝通陽化氣,陽氣通暢而順應生理意義上的“太陽之開”。大黃,活血則助桃仁化瘀,通下則泄熱出于下竅。芒硝咸寒清熱,又軟堅散結,使瘀血之硬“軟”而易攻,增強桃仁活血之力。
說明:與本方類似的還有,抵當湯證:太陽病,六七日表證仍在,脈微而沉,反不結胸,其人發狂者,以熱在下焦,少腹當硬滿,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太陽隨經,瘀熱在里故也。抵當湯主之(水蛭、虻蟲各三十個,桃仁二十個,大黃三兩)。(《傷寒論》第124條)本方以治因太陽閉態時,陽郁化熱與血結聚于里,結于胸膈脘腹的蓄血重證。
5.小陷胸湯證:小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。(《傷寒論》第138條)
病機:結胸類病因相同:多由太陽態延治,或誤下,或它病轉來??傊?,為邪熱郁閉,并與內在痰濕相結而成。本證為小結胸,為痰熱互結于“心下”胃脘部,未及胸脅或腹部。實際內結于陽明,并困太陰。痰熱互結心下,使陽明胃不通降,使太陰脾不主升。脾胃為中焦之樞紐,脾升胃降為主要氣機調節旋律。痰熱互結中焦“心下”,影響胃腑腐熟水谷,阻礙“陽明主闔”;又影響太陰脾主升清,太陰肺之宣散,阻礙“太陰主開”(即升宣)。本病以心下按之痞塞不通,或痛或不痛,按之不硬為主要特點。
治法:清熱滌痰,升清降濁,促進脾升胃降。
方藥:小陷胸湯————黃連一兩,半夏半升,栝蔞實大者一枚。
方解:半夏辛溫,主散主開,順應脾氣主升,利于復“太陰主開”;黃連苦寒,清熱降火,趨下之力較其它清熱藥強,利于降胃氣,順應胃主通降。栝蔞清熱化痰,開胸散結,使痰祛熱無粘滯之載體。本方合用,痰清熱散,利于恢復“脾升胃降”,達到“陽明主闔”、“太陰主開”的良性氣化態。
說明:本方應與大陷胸丸證相鑒別。大陷胸丸證:病發于陽,而反下之,熱入因作結胸;病發于陰,而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也。結胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸(大黃半斤,葶藶子半升,芒硝半升,杏仁半升)。(《傷寒論》第131條),以治傷寒誤治,使邪熱內陷于里,與痰、水等邪互結于胸膈以上的部位。不似小結胸痰熱互結于膈下胃脘。再,結胸多實、多熱、多痰,屬陽;痞證多痰、多氣滯,屬陰。
6.半夏瀉心湯證:傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。(《傷寒論》第149條)
病機:少陽主樞,所以,如果“柴胡證具”,應該用柴胡湯治之。然醫者誤用下法,引邪入里,歸轉有三:
(1)如果柴胡證仍在,即少陽證在,可用柴胡湯治之;
(2)少陽邪熱因下法內陷,與水飲或痰濕相互結凝成“心下滿而硬痛”之結胸,因結于胸部而不“心下”,故為大結胸證,可用大陷胸湯主治。
(3)誤下邪熱內陷,傷脾敗胃,影響脾胃之升降,使氣機升降失常而“氣滯”,致“滿而不痛”的心下痞。痞者,氣不流通也。因氣滯故不通也。本方氣滯,顯然由于寒熱互結故也??捎冒胂臑a心湯。
治法:辛開苦降,升清降濁,調中消痞。
方藥:半夏瀉心湯————半夏半升,黃芩、干姜、人參各三兩,黃連一兩,大棗十二枚
方解:芩、連苦寒,以清郁熱;姜、夏辛溫,以除留寒。合用則寒熱互結除也。半夏主藥,降逆之力宏,順應“胃主通降”,使胃氣降。人參、甘草、大棗,甘溫大補,補脾胃之虛,“土”得大補,則促使“脾升胃降”,最后恢復“太陽主闔”而聚能(陽明胃腸吸收),“太陰主開”而升宣(吸收上達)。
說明:痞與結胸相區別:結胸多為痰、水等有形之實邪內結,故其證多為胸脅硬滿或心下硬滿,按之必痛;而痞證多為無形之邪內結,影響氣機痞塞而成,故按之柔軟而不硬不痛,痞塞不舒。治結胸重點在消滅有形之“邪”;除痞氣重點在于調氣機。痞與結胸均可由太陽失治或誤下,或延治,或它癥演生而來。

(四)太陽篇演生

從演生學角度而論,任何理論的演生,都有一個元態、演化軌跡、演化律。太陽篇同樣如此:
元態:即全身精氣高度融洽為“一”的“一身之氣”。人體任何氣的總母親,總“元態”,“太極一氣”。它按三才模式而化,形成“陰氣、中氣、陽氣”。此處中氣,老子稱為“沖氣”,它中庸隨和,獨立而不改。陰氣、陽氣,再按照“三才”而化,演生出“三陰、三陽”六態之氣。常態潛于“一身之氣”。病理條件下,開發出一個個異態病?!秱摗分蟹Q“六經”病。
太陽篇,就從元態“一身之氣”演生而來的“太陽態”之氣。太陽態,太陽篇所有病演生的根本。太陽態之氣,正常呈“太陽主開”,肌腠皮毛呈一定的開勢中,讓陽熱及時外散,防止體溫增高。當然開中有闔,抵御外邪。從演生學而方,三陰三陽每一態,均有“開、闔、樞”,只各有偏重,不能拘泥經文。太陽之為病,以閉態為其主要病理根據。以“脈浮,頭項強痛而惡寒”為太陽閉態提綱。這太陽篇一切的演生根據。
演生軌跡:太陽之為病,以三才“一源三岐”為演化模式,演生出三大類疾?。禾柋緫B病、太陽兼態病、它態病。
太陽本態之病,就太陽開態得“寒”而閉,在閉態中,產生的一切疾病。如閉態嚴重,產生太陽傷寒,以無汗、脈浮緊為特點,治以發汗破閉,方用麻黃湯。閉中有開,以閉為主,產生太陽中風證,以汗出惡風,脈浮緩為特點,治以發汗除閉,養陰調營。如閉態較輕,陽郁之性較之麻黃湯弱,可輕劑發汗除閉,方用麻黃桂枝各半湯。
在閉態下,產生的癥狀無窮的。閉態下肺無能宣發可致喘證,可用桂枝厚樸湯。閉態下痰飲清稀,可用小青龍湯。閉態下陽郁化熱“煩躁”者,可用大青龍湯。用桂枝、麻黃類發汗,其正治之法,它破除或消除閉態,當然亦可用其它法,如刺血法等。無非破除閉態,恢復“太陽主開”也。閉態一除,與閉態相依為命的所有“癥”,均可消失。
太陽兼態病,就在太陽閉態的基礎上,再演生出可與閉態相提并論的它態病。“太陽與陽明合病者,必自下利,葛根湯主之”,就既有太陽為病之閉,又影響陽明主闔而“下利”。類似還有“太陽與陽明合病,不下利,但嘔者,葛根加半夏湯主之”,就太陽之閉為病,又增陽明腸胃之“利、嘔”。
它態病,就已經脫離了太陽之閉態,演生出與閉態無關的它態之為病?;蛘哒f太陽改朝換代,進入新時代。如承氣湯類,已經完全個純粹意義上的陽明之為病了。
演生規律:統觀《傷寒》,其潛在演化規律三才。在《易》中,三才構成了每一卦象的三爻。三爻代表“天、地、人”。每一事的成功與否,都“天時、地利、人和”的三才合。所以,這一思維,成了張仲景構建其六經的主要核心理論。每卦由上、下兩個三才模型爻構成,故有一卦六爻說。六爻者,六經之雛形也。六經,實為“六態”也。一身之氣,演生六態之氣:太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰。而每一態氣,感邪而發,亦多演生出與三才對應的“三個子態病”,如與太陽對應的“太陽本態病、太陽兼態病、它態病”。其余各態雷同
二.陽明篇
讀懂陽明篇,要明白一個道理,就在張仲景時代,中醫普遍存在對臟腑結構漠不關心的態度。如“胃家實”,就一個泛指代概念,這里的“胃”弄通含義,指大腸、小腸、胃,如《靈樞.本輸篇》有:“大腸小腸皆屬于胃”。要從演生學的高度,深刻理解陽明篇:
(1)陽明態,生理上主“合”,主蓄集能量。所以才有“陽明主闔”。正常生理上,處于“合”的閉態。因閉故能聚。不能無故流失。多余能量以陽氣或熱的形式,順“太陽主開”而釋放。
(2)主闔的意義,在于主中焦之“土”,主下焦之“火”。土生萬物?;鹬镩L。在臟腑上對應于消化道的器官,如胃、腸、脾、肝。此處的脾,實為胰腺。其中,脾、胃在“土”位,胰、腸在“火”位。
(3)陽明主闔,實為水谷消化后的“吸收”??扛沃栊?、胰火上炎,將腸道吸收的精微物質,轉化成營、衛,上輸于肺、心而納入血脈。
(4)陽明態與營氣、衛氣、宗氣的演生有關。一身之“聚能塔”。
(5)病理性的太陽之為病,肌體呈與生理閉態相反的“開態”,陽熱外越,產生四大癥:大熱、大汗、大渴、脈洪大。外越釋能,陽明開態之病的顯著特點。
(6)陽明開態之病,治療用寒涼清熱藥,一舉兩得:泄其多余“熱能”;寒性收引,又順“陽明主闔”之勢。
陽明闔態之為病,也以三才模型而演“三態病”:陽明本態病、陽明兼態病、它態病。
(一)陽明本態病
即陽明態的主“闔”,在各種病因開發下,不闔而開。產生陽熱強烈外越的“開態”。所以陽明主闔,在病理下變成了陽明主“開”。不闔(合)反開,讓陽熱盛作主。
提綱:陽明之為病,胃家實也。(《傷寒論》第180條)
病機:胃家實,此處“胃家”,指胃與大腸、小腸。稍微對《內經》陽明與《傷寒》陽明比較,就會發現它們有區別的?!端貑枺疅嵴摗酚袀?#8220;二日陽明受之,陽明主肉,其脈俠鼻絡于目,故身熱目疼而鼻干,不得臥也。”這里將陽明拘限于經絡,拘泥于表。而《傷寒論》的陽明,重點強調的“里”,“胃家實”,腸胃之腑,拘泥于里。
在提出傷寒六態論之后,將傷寒每一經病,提高到時事的“態”論上。它包括經絡、臟腑,但又遠遠大于經絡、臟腑。它一個特殊的病理“態”,如陽明,在生理上“陽明主闔”,閉態、斂態,當然闔中有開。在病理上耗散態,即陽熱高度釋放的“開態”。因大熱耗津,而胃喜潤惡燥,故在陽明病態的大熱大汗、津液大耗的狀態下,胃最易“傷筋動骨”,最易“因燥”而成“實”。
太陽病不解,內郁之陽很容易化火生燥;外邪內入陽明之“闔”,又使外入之邪隨“陽明主闔”蓄集的陽熱之能而遇陽化火。所以外界之邪很容易引動陽明闔態這個聚能塔,而產生強烈的“陽暴”現象:大熱、大汗、大渴、脈洪大。故陽明病,陽熱強烈外在釋放,主要的病理表現。在陽明病態的大熱環境里,全身臟臟均可受制。只胃腸的惡燥性,對熱相對更敏感些。
在陽明高熱“開態”中,只要高熱而還沒有發展到大便秘結的,稱為陽明經證。高熱耗傷陰津產生大便秘結的,稱為陽明實證。
許多原因可引起陽明病?!秱摗返?79條提出了陽明病的三個來源:病有太陽陽明,有正陽陽明,有少陽陽明,何謂也?答曰:太陽陽明者,脾約也也;少陽陽明者,胃家實也;少陽陽明者,發汗、利小便已,胃中燥、煩、實,大便難也。
所謂太陽陽明,就因太陽之為病的閉態,因閉而陽郁化火傷津,太陽閉態解后因津傷而成胃腸之燥產生便秘;或影響“太陰主開”的脾之升清,脾不升,則腸胃不降,故致大便秘結成“脾約”。而正陽陽明,即邪氣直接客入陽明,影響其正常的“陽明主闔”,或腸胃素有積熱,或挾宿食,與內客之邪勾結成“胃家實”,可見胃腸燥熱,亦可見大便因燥而結。少陽陽明,即從少陽之為病的“開、閉”態演生而來。生理上少陽主樞,能開能合,進退自如。少陽之為病誤治或失治,如誤用汗、利之法,傷津耗陰,則少陽之為病的開、閉態,就轉為陽明之為病的陽熱開態或燥結態。
1.梔子豉湯證:陽明病,脈浮而緊,咽燥,口苦,腹滿而喘,發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發汗則躁,心憒憒,反譫語。若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊惱,舌上胎者,梔子豉湯主之。(《傷寒論》第221條)
病機:陽明之為病,因陽明主闔而聚能化熱,產生陽熱外越的“開態”之勢,故脈浮,陽熱成實故脈緊。陽熱態勢向外向上,故影響胃失和降,使胃火上逆故“咽燥口苦”。影響太陰,阻礙脾之升清故可致“腹滿”。使肺不宣降,故可有喘。“發熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重”,一派陽熱開態之征。
如果當陽陽之病,誤用辛溫之熱藥,無疑“火上澆油”,津液更傷,里熱更重,熱擾神明,而“則躁,心憒憒,反譫語”,心煩心慌,或譫語。若用溫針之治,也誤治之一,以火濟熱,熱擾心神成“必怵惕,煩躁不得眠”。如果陽明經熱證在沒成便秘之時誤用下法,圖一時之快使“胃中空虛”,則熱雖微降,然而余熱上撓,充斥胸膈、胃脘心下,成“胃中空虛,客氣動膈”,則心中懊惱。懊惱者,邪熱乘瀉下之機上郁胸膈故也。
治法:清宣郁熱。
方藥:梔子豉湯————梔子十四個,香梔四合。
方解:本方主治虛勞虛煩不得眠,心中懊惱的主方。陽明病用此方,因陽明主闔、主斂,使陽氣外越受阻,郁而化火?;蛞蜿柮髡`下,邪熱乘瀉下之機而上竄客于胸膈。梔子苦寒,清透三焦郁熱最佳,又可解郁除煩,清胸膈郁熱。豆豉氣清味輕,既能清宣虛浮或郁閉之熱,又可和降胃氣,順陽明胃氣“以降為和”。
2.白虎湯:傷寒,脈浮滑,此以表里有熱,里有寒,白虎湯主之。(《傷寒論》第176條)
病機:此條主法因太陽之為病的閉態,因閉所致陽郁化火?;痱尯],故太陽因寒之閉態完全轉化成陽明之為病的開態。脈滑者主熱,脈浮者主陽熱外達,格氣向外。此處“里有寒”,不符合白虎湯證,故當作“里有熱”,表里俱熱。白虎湯證,故推測“大熱、大汗、大渴、脈洪大”四大證?;蚣娑兄?,以陽熱勝為主。
治法:辛寒清熱
方藥:白虎湯————知母六兩,石膏一斤,甘草二兩,粳米六合。
方解:石膏辛甘大寒清熱瀉火,知母辛苦寒滑而潤,二藥相須為用,大清陽明開態之陽熱,又“寒性收引”,順應“陽明主闔”、“陽明主斂”的特點,易于恢復陽明生理上的主“闔”主“斂”,可謂一箭雙雕,妙不可言。而炙草、粳米,甘溫益氣調中,增加陽明主斂、主闔之能,又恐苦寒傷脾敗胃,防“土”之凝滯,又使腸位之“火”力充足,利于消食化谷。因土得寒而凝,土得溫而疏。四藥合用,清開態陽明之熱,又增陽明闔態之勢。
說明:類似方:白虎加人參湯,即白虎湯加人參,主治陽明熱已成,傷津耗氣之證,“渴欲飲水,無表證者,白虎加人參湯主之” (《傷寒論》第170條)。白虎湯解其陽明開態之煩熱、實熱,人參大補元氣,增強陽明主闔,又生津液,彌補丟損之陰津。
3.豬苓散證:若脈浮,發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。(《傷寒論》第223條)
病機:陽明病,余熱尤在,故有“脈浮,發熱,渴欲飲水”,可見,陽明之熱,傷津敗液,在所難免。處于虛性陽明病之開態?;蛘哒f肌體處于虛性的耗散結構,必影響全身之氣化。在陽明虛性開態中,影響腎主兩便,膀胱不能化氣行水,故水液貯留膀胱產生“小便不利”,或澀或滯,因濕熱互結造成氣不化津。
治法:養陰潤澡,清熱利水。
方藥:豬苓散————豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石各一兩
水煎取汁納阿膠。溫服。日三服。
方解:豬苓、茯苓、澤瀉,甘淡滲濕以利水,又能使陽明之余熱從尿而出。阿膠養陰潤燥、滑石清熱去濕通利小便。茯苓利中有補,合陽明之闔、之斂?;尻柮髦酂?,又兼利尿通淋。全方合用,清陽明之余熱,又養陰生津、利水通便。陽明熱一清,自可恢復“陽明主闔”,氣化復歸常態。
4.調胃承氣湯證:太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱,屬胃也,調胃承氣湯主之。(《傷寒論》第248條)
病機:應該從新的角度理解此條。太陽三日,陽郁日久必化熱,又加上過用辛溫發汗法,陽熱更深。于太陽病鳥槍換炮成陽明之為病。“蒸蒸發熱”可用調胃承氣湯,故推求里熱亢盛,大便燥結成實。便燥成因有二:陽明之病陽熱亢,熱耗陰津,使大便干結成實;陽明主闔、主斂,在陽熱開態中,大腸對大便內閉日久,反復吸收陰津亦成便秘。
治法:瀉陽明開態之熱,軟堅散結防陽明過闔過斂。
方藥:調胃承氣湯————甘草二兩(炙)、芒硝半升、大黃四兩
     水煎內芒硝溫服。
方解:大黃苦寒泄陽明開態之陽熱,寒性收引又順陽明之闔、之斂性。芒硝軟堅散結,潤燥通便,補陽明之熱損耗之陰津,又可防陽明過閉過斂之“結聚”。甘草炙用,調和諸藥,又補陽明以促之“闔”。合方用,清開態陽明之熱,軟結聚之便,又可防陽明過度闔閉。
說明:陽明之態,生理上主闔、主斂,但闔中有開,以闔為主。病理上有二:過開、過斂。過開,多因陽熱勝;過斂,多因津耗陰傷,陽明過闔、過閉。這兩種情況均可造成大便秘結成實。臨床有些病人,雖然沒有高熱之癥,但由于多種原因,造成大便在腸中滯留過久,水份被腸道反復吸收,故在陽明主闔主斂的狀態中,大便內閉過久,陰津過度被吸收成大便秘結。所以便秘有兩大原因:因熱成秘;因過于吸收成秘。
與本方類似者有:
小承氣湯證:陽明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬則譫語,小承氣湯主之(大黃四兩、厚樸二兩、枳實三枚)。(《傷寒論》第213條)主治陽明多汗傷津致胃燥內實,燥結不甚而痞滿嚴重者。
大承氣湯證:二陽并病,太陽證罷,但發潮熱,手足摯摯汗出,大便難而譫語者,下之則愈,宜大承氣湯(大黃四兩,厚樸半斤,枳實五枚,芒硝三合)。(《傷寒論》第220條)主治太陽陽明合病,太陽解而陽明獨自成實的證,適用于陽明痞、滿、燥、實、堅俱在者。
5.茵陳蒿湯證:陽明病,發熱,汗出者,此為熱越,不能發黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發黃,茵陳蒿湯主之。(《傷寒論》第236條)
病機:程郊倩說:“頭汗出,身無汗,劑頸而還。足征陽明之氣,郁結于內而不得越,故但上蒸于頭,頭為諸陽之首故也。氣不下達,故小便不行。府氣過燥,故渴飲水漿。瘀熱在里,指無汗言。無汗而小便利者屬寒,無汗而小便不利者屬熱。兩邪交郁,不能宣泄,故遏而發黃。解熱除郁,如茵陳、梔子清上,大黃滌下,通身之熱得泄,何黃之有散也”。
其實,陽明之為病主開,因陽熱故也。陽熱外泄,故發熱,汗出者,使“熱越”,即熱有去路,使濕隨汗解,不會成濕熱發黃。但濕為陰邪,易阻遏氣機,又濕性粘滯,使熱邪外越受阻,最后濕、熱互結于里,使陽明病態之“開”勢無力,而反隨陽明主闔而內斂。即陽明熱,開態不足,反因濕性粘滯而隨陽明主闔而內閉。濕熱熏蒸迫膽汗外溢而發黃。
治法:清利濕熱,利膽退黃
方藥:茵陳蒿湯————茵陳蒿六兩,梔子十四枚,大黃二兩。
   水煎服。
方解:大黃清熱、瀉下,除瘀利膽。因肝與腸遠表里,所以瀉大便可利肝汗下泄。梔子清三焦之熱,兼除煩功能。茵陳清利濕熱,為退黃專藥。三藥均苦寒清熱,順陽明主闔主斂,又苦能燥濕,使濕有去路。三藥合用,濕熱去,而恢復三焦之“主氣化水液”功能。水濕利而熱無所滯,陽明主闔產生的多余陽熱,可隨時通過“太陽主開”而從皮毛外散。
說明:相類似的方還有,梔子柏皮湯證:傷寒,身黃,發熱者,梔子柏皮湯主之。(《傷寒論》第261條)


(二)陽明兼態病


既有陽明態病,同時也有其它態病。合態之為病。代表方為麻黃連軺赤小豆湯證,主治太陽、陽明合病。
麻黃連軺赤小豆湯證:傷寒,瘀熱在里,身必發黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。
病機:《醫宗金鑒》云:“濕熱發黃,無表里證,熱盛者清之,小便不利者利之,表實者汗之,里實者下之,皆無非為病去路也。用麻黃湯以開其表,使黃從外而散,去桂枝者,避其熱也。佐姜棗者,和其營衛也,加連翹、梓皮以瀉其熱,赤小豆利其濕,共成治表實黃之效也。”
此話說明,治無常法,無非為病邪找條出路。
本方為太陽、陽明合病。太陽主開,因寒故有閉態。在閉態中,陽氣外達受阻而“郁而化熱”、“郁而化火”?;饎俣申柮鲀葻?。熱勝而與濕邪合,成濕熱內蘊之征,最后成濕熱型黃膽。外有太陽證之寒,故有“惡寒、發熱,無汗”之閉態太陽癥。內有陽明證之熱,故有煩躁,大熱。因太陽之外閉而成陽明之內熱,最后濕熱內盛,彌漫三焦,迫膽汗外溢肌表,成“身必黃”的黃膽。
治法:辛溫發汗,除太陽之閉寒;清熱利濕去陽明之開熱。
方藥:麻黃連軺赤小豆湯————麻黃二兩,連軺二兩,杏仁四十個,赤小豆一升,大棗十二枚,生梓皮一升,生姜二兩,甘草二兩。
水煎服。
方解:麻黃、杏仁、生姜,辛溫發汗,破除太陽之為病的“閉”態,復“太陽主開”。赤小豆、連軺、生梓皮,苦寒清利濕熱,清陽明之為病的“開”勢之熱,復“陽明主闔”。炙草、大棗調和諸藥,又補氣,增加“陽明主闔”主“斂”,陽明之“闔”,人體一切能量的來源,使正氣存內,邪不可干。一個“闔”字值千金,反映了陽明腸、胃,主消化、吸收,氣血生化之源,后天之本。而脾升胃降,實為整個消化道的吸收、上達的總括,故中醫有“脾胃為后天之本”一說。此處的“脾”,個模糊概念,指消化道。


(三)它態病


即脫離了陽明之為病的開態,產生出與開態無關的它態病。代表方為麻子仁丸。
麻子仁丸證:趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數,浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。(《傷寒論》第247條)
病機:成無已說:“趺陽者,脾胃之脈診。浮為陽,知胃氣強。澀為陰,知脾為約。約者,儉約之約,又約束之約。”趺陽脈主陽明,陽明正氣強而外越,故 “脈浮”。澀則陽熱病時傷陰所致。
本方成因陽明之為病傷陰敗津,故成大便實。此時陽明大熱之“開態”已除,恢復了“陽明主闔”。但由于在陽明之為病的“開態”中,曾消耗了津液,所以成陽明燥結,大便成實,使大便停留時間過久,便陽明過于“闔”、“斂”,影響太陰脾肺正常的“太陰主開”。
太陰主開的“開”,在脾為升清,在肺為宣發,均指向上、向外的輸布、宣送。太陰不開反合,脾不能使津液正常運輸轉送上達于肺,致水濕順流下焦膀胱,致“小便數”。肺不能宣發津液,只能肅降津液于腎,從膀胱氣化而出亦可“小便數”。嚴格說,太陰一個態,脾、肺二臟所主(實為肺與胰),肺、脾共約,“脾肺約”,或叫太陰約。脾肺二臟作事粗糙、簡約,將津液不升反降。
故脾約者,實為太陰受到制約,不能升清津液,使津液過于順流下焦成尿而出故小便數。小便數,大便自然因津液分流于小便而干燥。非脾臟獨自為患。均由陽明之為病的熱傷津液造成燥實內結,使陽明過“闔”或過“閉”。應該從全方位理解傷寒六態的“開、闔、樞”。每一態都有,只各有所偏。在生理上,陽明主闔、主斂、主閉,以利蓄能,但過闔、過斂、過閉,使飲食過留于腸胃,亦成病態。如老年性便秘,就飲食停留在腸胃的時間過久,反復吸收消化,成陽明過闔、過斂之勢,亦可成為大便秘結的病態。


(四)陽明篇演生


在演生學的范疇里,陽明篇簡論如下:
元態:陽明態氣,也全身精氣高度融洽為“一”的“一身之氣”,按照三才而演化出的六大精氣中的之一種。陽明氣,正常呈內斂、內閉態,所以有“陽明主闔”。這種“闔”態,使飲食有足夠時間停留,利于胃腸對飲食消化吸收。
此處的“闔”態或“斂”態,就對飲食物的充分消化與吸收。主要指消化系統的臟臟腑起了關鍵作用:胃腸主消化吸收,脾主升(實為胰),肝主疏,促進營養物質化營、衛上達肺、心,再通過肺心而宣散全身。正由于陽明主闔,所以,它蓄能塔,一身“氣血生化之源”。脘之“土”位,在陽明指胃腸;腹之“火”位,在太陰指胰、肝。理由,土為演生之“中”源,火為化谷之主力。臟腑得“土”位而能演,水谷得“火”源而能化。
但在陽明之為病的燥熱中,由陽明主闔之生理,變成了陽熱強烈外釋的陽明之為病的“開態”或“釋放態” 。在這種陽燥勝的開態中,最易傷津耗陰,傷及腸胃,因陽明“喜潤惡燥”?!秱摗芬?#8220;陽明之為病,胃家實也”,畫龍點睛,點出了燥熱最易傷胃腸之腑。
陽明篇,也從元態“一身之氣”演生而來的“陽明態”之氣。陽明態,陽明篇所有病演生的根據。
演生規跡:陽明態病,以陽明闔斂之陽,強烈外釋熱量為主要表現。又以初、次之序,分為陽明經證、陽明腑實證。
陽明經證,以“大熱、大汗、大渴、脈洪大”為主要表現。一派“開態”之勢。方用白虎湯。如果熱勝傷津耗氣,則加補氣藥,用白虎加人參湯。若陽明熱勝不嚴重,僅見陽熱郁閉成心煩懊惱,或饑不能食,或但頭汗出,舌苔微黃等,陽明邪熱內擾中、上二焦所致,治宜清宣陽明郁熱,主方用梔子豉湯。若陽明熱勝影響氣化,使氣不化水,證見“脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利”等,當清陽明熱兼利小便,方用豬苓湯。
陽明腑實證,即陽明燥熱因耗傷陰津成大便結燥于腸腑,若燥熱偏勝,可用調胃承氣湯。若痞滿偏重,用小承氣湯。若腹燥、痞、滿兼有者,用大承氣湯。
陽明兼態病,即陽明態的基礎上,又兼有它態病。如麻黃連軺赤小豆湯證:主治太陽、陽明合病。外有太陽之病閉,兼有陽明之病開,以“傷寒,瘀熱在里,身必發黃”為主癥。
它態病,即與陽明態無關,一個獨立于陽明態之外的其它態病?;蜿柮鲬B病的變種,或陽明態以外的其它病演生而來。如脾約證,可由于陽明熱的開態,過耗體內陰津,影響脾升胃降。脾不升則不能正常“太陰主開”。脾不升清又致水液直接下流于下焦,成為“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數”。
演生律:陽明之為病的演生律,與太陽篇同,也以三才為演生潛在主線。正如《傷寒論》六經,在三才基礎上演生而來,它的六經每一子篇,仍然讀出三才的影子。陽明篇,就以陽明“胃家實”的陽熱開態,為演生次理由,按三才模式而產生三大類?。罕緫B病、兼態病、它態病。
三.少陽篇

從演生學而言,少陽篇應該重點把握如下幾個要素:
(1)深刻理解“少陽主樞”的“樞”機:陽明所蓄能量虛。
(2)樞的意義,在于它左右逢源,游刃有余??砷]、可闔,由“中”作主。均由陽明主闔之氣的盛衰所驅使。
(3)少陽,在偏激的太陽、陽明兩態之間,左搖右擺。它只一個思維模型。
(4)少陽寒熱往來,寒故有閉態;熱故有開態。故可稱為“開-閉”態。
(5)少陽病屬熱性病,說明它仍然以發熱為主要形式。清利少陽之熱為首務。
(6) 少陽主樞與少陰主樞,有重大區別。少陰之樞,主生命演生之樞,而不只氣化的陰陽之樞。而少陽之樞,主要指氣化之樞,并主宗陽明。
(7)治少陽病,有寒但沒用發汗藥者,蓋寒因“虛”故也。
(8)小柴胡湯宗陽明而治。
少陽病,以三才模式而化演三類?。荷訇柋緫B病、兼態病、它態病。


(一)少陽本態病


少陽本態病,具有寒、熱雙重特點:“開-閉”態。因寒故有閉,因熱故有開。開、閉交作,隨寒熱發作也。


1.小柴胡湯宗陽明而治——中醫界千古之秘


提綱:少陽之為病,口苦,咽干,目眩也。(《傷寒論》第263條)寒熱往來,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔。小柴胡湯主之。(《傷寒論》第96條)
病機:少陽態,故一定寒、熱交作,“寒熱往來”。這種狀態的產生,多由太陽病轉歸而來,或因其它原因造成了少陽之為病。寒者,陰邪進,寒性收引,故有“閉態”或“斂態”。熱者,陽邪進,陽熱外釋,故有“開態”或“釋態”。寒者,似太陽之為病有“閉”態之貌;熱者,似陽明之為病有“開”態之容。所以,寒熱往來,少陽病的焦點證狀。在這一態下,少陽樞機不利,膽火引動上乘,灼陰傷津,故有“口苦,咽干,目眩”。脾胃也由于少陽寒熱而受影響,故可見“嘿嘿不欲飲食,喜嘔”。胸脅為肝膽殖民地,故少陽寒熱可致陽氣運動不暢而“胸脅苦滿”。有熱可“心煩”。所以,少陽可認為處于太陽、陽明兩態之間的一個過渡態病種,但僅僅一個思想模型。因有寒,所以能將少陽態滯定于太陽之閉態;因有熱,所以又能將少陽定格于陽明。寒熱交作,因氣虛無力祛邪所為。
治法:苦寒清疏解陽明開態之熱,補氣聚能祛太陽閉態之寒。
方藥:小柴胡湯————柴胡半斤,黃芩三兩,人參三兩,半夏半升,甘草(炙)生姜各三兩,大棗十二枚
水煎服。
方解:柴胡、黃芩,苦寒,氣質輕清,以清陽郁之熱為最佳,治陽明開態熱勝恰如其分。又順陽明主闔主斂。人參、炙甘草、大棗,益氣補中,大補陽明“土、火”位之氣,使“陽明”有足夠的能量“陽明主闔”。所“闔”能量,以陽氣聚而生熱的方式外越,祛除殘寒,消太陽之為病的寒性“閉”態,恢復“太陽主開”。寒熱消除,陽明、太陽各回到生理意義上的態勢。
中焦“土”位,在臟為胰(傳統認為脾)、肝,在腑為腸胃。腑主消化、吸收,主納、主入;臟主傳輸、上達,主升、主開。陽明主闔,就消化吸收;太陰主開,就升清上達。半夏、生姜,降逆止嘔,順應腑氣以降為和。
全方合,內聚陽明之熱能,以祛太陽之為病的“寒”;苦寒之藥,清解陽明之為病的“開”態余熱。所以,本方主治,實只從陽明入手,這才張仲景大師小柴胡湯的千年之妙。陽明之生理在于“闔”,故可補不可瀉,參、草故也;陽明之為病在于因熱有“開”,故可瀉不可補,柴、芩可為。
關于腹位歸屬。
傳統認為,腹位屬土,在臟為脾,在腑為腸。但重臟輕腑的中醫認識慣性,腑位也常由臟所轄。就說,臟奴隸主,腑奴隸。工作由腑所為,然而功勞卻掛在臟的名下。正所謂“勞心者治人,勞力者治于人”??嗔Ω觯ù蚬ぴ祝?,權利臟所獲(老板)。筆者認為,腹位在臍四周,臍周者為大腹;臍下者為小腹;小腹兩側者為少腹。腹之位,應該由“土、火、木”共主,在臟為脾、胰、肝,在腑為胃、腸、膽。在五行屬土、火、木。因“土”得“火”溫則不凝,得“木”疏則不結。“土”不凝不結,方可稼穡。
脾居“土”位演于太極之“心”,演生之位,而不化谷之位。胰之“火”位,雖居下焦,然“火”性炎上,使“土”得溫可耕。肝之“木”位,亦處下焦,木在土中藏,得火則萌發青芽。故腹之大位,實為土、火、木共主,不唯“土”獨裁。腹之主“脾、胰、肝”,腹之民“胃、腸、膽”。“民、主”變了味,有權者作“主”,無權者作“民” 。玩盡無窮的統治伎倆。
說明:由于拘于傳統六經的“經絡說” ,所以少陽病提綱誤認為“口苦、咽干,目眩也”。筆者在創立傷寒“六態”新說后,認為提綱應該“少陽之為病,寒熱往來也”。它陽明與太陽互有勝負打持久戰所為。陽明故有熱,太陽故有寒。寒、熱,最能反映機體性質的兩大類病性因子。所以,以“寒熱往來”命定少陽提綱,更具有臨床意義。小柴胡湯,以補陽明之“腸胃”位固其本?!秲冉洝吩?#8220;陽明多氣多血”,所以,大補氣為首務。“正氣存內,邪不可干”。小柴湯宗陽明而治,實為千古之秘。
再,寒、熱《傷寒論》定性的要點:太陽寒熱,同時出現;少陽寒熱,交互而為;瘧疾寒熱,發有定時。所以,采寒熱定性少陽提綱,最為精確。
三陽病,本質均為熱病。所以劉完素依據《素問.熱論》:“今夫熱病者,皆傷寒之類也”,“人之傷于寒者,則為病熱”。指出傷寒發而為熱病,其機理主要“陽郁化熱”。如他在《宣明論方.熱論》中說:“寒藏于肌膚,陽氣不行散而內為怫結,故傷寒者反為病熱。”此處的“怫結”即“陽郁”。陽者,陽氣也,陽郁而化熱。任何病理因子,如果瘀而成患,都可造成陽郁,陽郁則化火,故劉河間認為“六氣皆從火化”,“五志過極皆為熱甚”、“六經傳受皆為熱證”。
傷寒三陽態病的熱,各有所因,均由陽化。太陽之為病,因寒成閉態,因閉而陽郁而化熱。陽明之為病,內闔陽氣聚集,遇熱化熱。陽明病熱,或由于直接感受溫熱之邪,或因太陽閉態陽郁已化之熱,均可引動陽明主“闔”主“斂”的能量而化熱。此能量,附于內闔之“態”而存在,氣化陰氣、陽氣。陽熱之邪,恰好引動的陽氣。兩陽疊加,必生大熱。故陽明態病,以發熱為主。熱極者,大熱、大汗、大渴、脈洪大,白虎湯主之,清陽明熱用石膏。次熱,如心煩懊惱不眠,可用梔子豉湯,清陽明熱用梔子。太陽、陽明合病的“利遂不止”,葛根黃芩黃連湯主之,清陽明熱用黃芩、黃連。而小柴湯,寒熱往來,寒時太陽,熱時陽明,用柴、芩清陽明之熱??梢?,隨陽化熱的“陽明之為病”產生的熱量多少,所用清陽明之藥,隨證而變。不拘泥于白虎湯也。


(二)少陽兼態病


即在少陽病的基礎上,又兼帶其它與少陽態不同的疾病品種。
1.大柴胡湯證:太陽病,過經七余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯;嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈。(《傷寒論》第103條)
病機:少陽兼陽明證。
太陽閉態為病,七余日太陽證已罷,轉為少陽證,故可用小柴胡湯治之。少陽之病有寒、熱交作,故“閉-合”態。在太陽或陽明之陽郁熱態中,可有“嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者” 。此處心下為胃脘部。因嘔、煩,均由陽郁之熱主乘所為。大柴胡湯有大黃、枳實,可猜出必有陽明已成燥熱內結,成“痞、滿、燥、實”的陽明大便秘。既有少陽寒熱往來、喜嘔的少陽證,又有大便成結、成燥的陽明證,本方主要特點。
治法:和解少陽,兼清陽明燥結。
方藥:大柴胡湯————柴胡半斤,芍藥三兩,黃芩三兩,半夏半升,生姜五兩,大黃二兩,枳實四枚,大棗十二枚。
水煎服
方解:本方由小柴胡湯去人參、炙草加芍藥、枳實、大黃而組成。少柴胡湯和解少陽之開-閉態,又兼清陽明為病之熱,故去人參、炙草,防止補陽明之闔而“補中益邪”,閉門留寇。補陽明之氣者多收斂或收攝,所以慎用或此時不用,實為上策。濕、痰、瘀的病人,慎言補氣之藥,待邪氣祛,方可言補。如治肺病,多先清痰、瘀,其后可補。


(三)它態病


已經脫離了少陽之為病的“開-閉” 態。少陽態一個過度態類型,介于太陽之寒、陽明之熱,故有寒熱往來。這一態的本質所求,由于“正氣不足”,可因傷寒日久,陽明主闔之能量虧所致,所以補陽明之“土”,主治之法。故小柴胡湯用人參、甘草、大棗。但只可小補不可大補,因只小虛,不虛極,虛極者,病必內入三陰,不會留在三陽。不可大補者,大補則使陽明過“闔”有生熱之弊。適量補氣,使補氣而不助火,恰好驅除寒性之閉,足矣。清陽明余熱用黃芩、柴柴,權宜之計。故治少陽卻宗陽明,實為少陽奧妙。


(四)少陽病演生

中庸之道,一種人格或境界,一般人還難以作到。因為我們難免不走偏峰,處世極端。但從演生學而論,少陽產生有根有源。
元態:一個因傷寒日久,或多種原因所致的正氣已虛,又虛之不甚,寒、熱之邪方能相爭,互有勝負,進退兩維。時有太陽,時有陽明,太陽、陽明這兩個“大王”交互爭奪主宰人體的“一身之氣”。所以,開-閉態,少陽生動的寫照。這少陽所有病的演化“根據地”。
少陽態病勢如下:
陽明主闔,日久漸虧,少陽病發生的內在因素。
陽明之為病陽熱外散,少陽病發生的外在表現。
寒、熱往來,由于正氣虛所致。但不虛極,而適度之虛。
主證:寒熱往來,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔。
演生軌跡:可由太陽失治或誤治演生,或由雜病演生。少陽兼太陽證,可少陽、太陽雙治,用柴胡桂桂湯,如“傷寒六七日,發熱,微惡寒,支節煩疼,微嘔,心下支滿,外證未去者,柴胡桂枝湯主之”。少陽證,內有陽明郁熱成大便實者,“嘔不止,心下急,郁郁微煩”、“傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利”,均可用大柴胡湯主之。
少陽之為病的演生軌跡,均基于“寒熱往來”的少陽開-閉態。在此態中,陽明胃受制可有“嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔”,胸陽不舒,可有“胸脅苦滿”。少陽病有從太陽來者,有自發于少陽者,有里證奪少陽樞機而解者??傊?,它一個重要的“態”,能進能退,能寒能熱,進退雙關,由“虛”作主。所以小柴湯巧用參、草、棗,以補“其氣必虛”。但只可小補或中度之補,不可大補。
演生律:拾三才而化,成三類少陽演化:本態少陽病、兼態病、它態病?!秱摗飞訇査鼞B病論述頗簡,歷代醫家少有所述。為什么?因為少陽病,本宗陽明,太陽、陽明雜合而成,它本來就一個過度態品種,進可成陽明,退可成太陽。只一個思想模型,并沒有實在的“半表半里”之證。熱為陽郁而為,寒為氣虛所成。清陽明耗散之熱,柴、芩故也;補陽明內闔之能,參、草故為。補氣者,鼓陽明內斂之能抗寒也。



四.太陰篇


太陰篇焦點什么呢?
(1)一個向外、向上為主要氣機特點的“太陰主開”之態。
(2)寒性收引,影響生理意義上的“太陰主開”。變“開”為“閉”為其特點。
(3)太陰,與曾經由太陰之氣演生而來的兩臟肺、胰(傳統認為脾)高度相恰。所以太陰病多為肺、胰為患。尤其胰。
(4)胰主火,所以寒性病,對胰的影響比對其它臟更明顯。以“腹滿而吐,自利益甚,時腹自痛”為主要臟證(傳統認為脾陽虛)。
(5)寒凝影響“火” 位之腹,使陽明不闔而難吸收,太陰不升而“清氣在下,則生飧泄”(《素問.陰陽應象大論》)。
(6)太陰與陽明,共主消化系統之“土、火”之位。脾胃為土,胰腸為火。而真實的脾,在演臟腑精氣的太極一氣之核心,占“土位”,只從演生的角度而言。但脾居“土”位而不作為,加入了循環系統,對消化一點貢獻也沒有。辜負了中醫賦予的“土載四方”之美稱。只有胰,拚了命消食化谷,真正的“后天之本,氣血生化之源”。只中醫將胰的功勞記在了脾的名下。脾、胰不分,中醫一筆糊涂賬。
按照三才模型,太陰演化出三類?。禾幈緫B病、兼態病、它態病。


(一)太陰本態病

它因“寒性收引”,使“太陰主開”因寒而變成了太陰之為病的主“閉”、主“斂”。
提綱:太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬。(《傷寒論》第273條)自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當溫之,宜服四逆輩。(《傷寒論》第277條)
病機:太陰與陽明相對而言。陽明主消化、吸收,主入、主納。所以經云“陽明主闔”。而太陰主升清、上達,主升、主輸。太陰感寒易傷“火”,與火性對應的胰臟,首先受累。在所有臟腑中,只有胰與消化關系最密切。
在消化吸收中,升清上達的力量,其實來自兩臟:肝、胰。肝木主疏主升;胰火主升上炎。而太陰主開,在太陰開態中,由太陰之氣演生的胰、肺,在“寒性”凝滯的狀態下,改開態為閉態,為斂態。這種閉或斂的特點,使水谷滯留于腸胃,而產生“腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”。若誤治強用下法,則中陽更傷,寒凝更甚,因虛而致的“痞”滿更明顯。因寒性凝滯,陽氣運行無力,故“胸下結硬”。自利,因其寒凝水谷不化故也。不渴,因其寒不傷津,或太陰不運化水濕,使水濕停止局部所致??捎脺仃栄a氣之方藥,如四逆湯、理中湯,等加減。寒祛則陽復升清,恢復太陰主開也。


(二)太陰兼態病

有因寒而致的太陰之閉態或滯定態或斂態,又在此態中兼有它態病。
1.桂枝湯證:太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯。(《傷寒論》第276條)
病機:此條為太陰與太陽二態均為病。太陰病,故知可有因寒凝而致的“腹滿而吐,自利” 等癥。脈應該遲而緩、沉。今脈不沉反而脈浮,又可用汗法而治,故知必兼太陽閉態之證也,閉態陽氣被郁而找出路外越,故有“脈浮”。用桂枝湯,可知汗出惡風,為太陽之為病的虛閉態。   
惲鐵樵先生說過:“此發汗仍因太陽未罷而汗,必須有太陽癥,不得僅據脈浮。須知不當汗而汗能生內寒,在上則為嘔逆,在下則泄瀉,為太陰所忌也。”
其實,中醫拘泥于表證說事由來已久。認為太陽證表證。其實,病有表里,證無表里。如陰、陽、寒、熱、虛、實,均全方位的病息,反映全身肌體的綜合素質,哪能僅僅歸于表或里?寒、熱,彌漫狀態的病性因子,不會老實地蹲在“表”或“里”。本證太陰與太陽兼病,服桂枝湯,其實如果無汗,也可服麻黃湯。王肯堂說過:“病在太陽,脈浮無汗,宜麻黃湯。此脈浮當亦無汗,而不言者,謂陰不得有汗,不必言也。不用麻黃湯而用桂枝湯,蓋以三陰兼表里表病者,俱不當大發汗也。須識無汗亦可用桂枝也”。
本病之所以用桂枝湯,因為桂枝通調三焦,通陽化氣,鼓舞陽氣,既可發汗開虛態太陽之閉,又可通陽散結,破太陰之寒凝。汗法,可除太陽之為病的“閉”,使陽氣暢達四方,使太陽恢復“太陽主開”,又可祛寒滯,破太陰之為病的“闔”態或“斂閉”態,恢復“太陰主開”的升達、外越??梢?,用桂枝意義重大,均取其溫陽外達之性也。如果太陽閉態重,完全可用麻黃湯治之。只溫通之性,麻黃較桂枝弱。麻黃發汗力強,桂枝溫陽力優。桂枝通陽化氣,獨樹一幟。如果太陰寒凝過重腹痛、利下嚴重,可桂枝湯合附子理中湯合用。并可加祛濕溫燥之藥。
治法:發汗除太陽之虛閉,溫里破太陰之凝寒
方藥:桂枝湯————桂枝四兩,白芍三兩,生姜六片,大棗二十枚,甘草三兩。
水煎服。
方解:桂枝溫散,既可除因傷風而致的太陽之為病的閉態,又溫里通陽的良藥,順太陰主開、主升、主散,可謂一舉二得。桂枝味辛,大棗、甘草味甘,“辛甘化陽”,培補鼓舞陽氣,既利于發汗除太陽之寒閉,又可溫陽祛太陰之寒凝。白芍味酸內斂,合甘草、大棗之味甘之緩,“酸甘化陰” ,使汗有陰源。又取芍藥甘草湯“緩急止痛”之功,可解除寒凝所致的太陰之為病的“時腹自痛”。而甘草、大棗,補氣之藥,力補陽明之闔,增加內能,促進消化吸收,利于太陰主開的升清上達。
說明:如果太陰之為病的“自利”不嚴重,可以僅靠桂枝類溫經通陽而取效。如果太陰寒凝重,可桂枝湯合附子理中湯加減,發汗、溫里并用。不必拘于一個桂枝湯也。本病張仲景大師只用一個桂枝湯,足見里寒的太陰病不重也,僅憑桂枝溫經通陽,鼓舞陽氣,足已外消太陽之閉,內消太陰寒滯,可謂匠心獨運也。如果太陽傷寒證嚴重,亦可用麻黃湯也。
2.桂枝加芍藥湯證:本太陽病,醫反下之,因而成腹滿時痛者,屬太陰也,桂枝加芍藥湯主之。大實痛者,桂枝加大黃主之”。(《傷寒論》第279條)。
病機:太陽誤下,成太陰證。太陽寒性之閉,發汗為正途也,然醫誤用下法,更傷陽氣,使邪因陽虛而內陷也,成太陰之為病。但沒有出現“腹滿時痛,自利益甚” 的太陰寒凝之重癥,只出現了因陽氣不展不舒而致的“腹滿時痛者”,寒邪初傷太陰,致腹氣滯絡所致。不必服理中類,只服桂枝加芍藥湯。如果寒滯重成“大實痛”,服桂枝加大黃速下便可。
治法:溫陽祛寒,活血通絡。大實痛者加瀉實。
方藥:
方1.桂枝加芍藥湯————桂枝三兩,芍藥六兩,甘草二兩,大棗十二枚,生姜三兩,水煎服。
方2.桂枝加大黃————桂枝三兩,大黃二兩,芍藥六兩,生姜三兩,甘草二兩,大棗十二枚,水煎服。
方解:桂枝加芍藥湯,桂枝合甘草,辛甘化陽,助發汗除太陽寒閉,又可鼓舞陽氣祛太陰寒凝。生姜、大棗溫補,補陽明之闔,又散太陰之寒。芍藥合甘草,成芍藥甘草湯,緩急止痛,主治“腹滿時痛”。又酸甘化陰,增發汗之陰津。
李東垣說過:“腹中夯悶,此非腹脹,乃散而不受,可加芍藥收之。” 再,甘草補氣,培補陽明。
大實痛者,用桂枝加大黃湯,乃寒滯經絡較甚,腹氣不通,非大黃除陳蕩滌不可。大黃質下,瀉大便最速。大便一通,腑氣自通也。正合“腑氣以通為和”也。


(三)它態證

與太陰之為病的閉態或滯態已沒關系,它態之為病。
1.陽明態?。簜}浮而緩,手足自溫者,為系在太陰。太陰者,身當常發黃,若小便自利者,不能發黃。至七八日,大便硬者,為陽明病也。(《傷寒論》第187條)。
病機:本證為太陰轉陽明之為病。
太陰之胰、陽明之腸同轄“火”位。陽明屬火主燥,太陰屬陰主濕。陽明喜潤惡燥,太陰喜燥惡潤。陽明主闔,主水谷之化,之吸收;太陰主開,主水谷精微的升清、上達。二者共主飲食物的消化、吸收、傳送。為氣血生化之源。
傷寒脈浮而緩,說明太陽閉態之勢已弱。脈浮,陽氣內困于里的表現。陽郁化熱,蒸騰水濕,故可致太陰病的“腹滿”。脈緩,說明陽郁化熱蒸騰水液成濕所致,濕主脈緩。手足自溫,太陽傷寒閉態已解,陽氣外達所致。太陽傷寒而感覺有寒者,因陽郁不外達所致。所以,《傷寒論》,焦點在于陽氣的郁與達。陽氣外達可祛寒,手足自溫。陽氣內郁可成熱,蒸水成濕。在外有陽氣部分外越,在內有陽氣內滯于里,陽郁化火蒸騰水液成濕,太陰易受濕困而成太陰病。故言“為系在太陰”。
太陰,遇陽郁之熱則化水為濕,最后成“濕熱”交加,使膽汁分泌不暢,成“身當發黃”的黃膽。如果“小便自利者”,因濕熱奪下焦從膀胱而出,濕熱一去,則太陰主開恢復,中焦升清降濁之功恢復,自然濕有歸路,故“不能發黃”??梢?,身發黃,濕邪無出路的表現,不能正常排出濕熱,黃膽為病的前提。
如果“至七八日,大便硬者”,為陽郁化火傷津,使陽明土過燥,食滯腸道過久所致的“陽明過闔”或“陽明過斂”。什么意思呢?陽明生理主闔,或主斂,就說,食物一定在陽明腸胃停留足夠的時間,以利于消化吸收。但在過燥的情況下,這種“過闔”、“過斂”,超越正常的食物停留期,就變成一種病態。正所謂“過則為災” 。如各種原因造成的食滯腸胃時間過長,如運動量不足,飲食干燥,或吃菜不多,均可致食物滯留腸胃,腸胃借故對食物的陰津部分反復吸收,造成大便秘結,這也病態。
太陽“閉”態之下,所產生的病無窮多的,均由陽氣因閉不能自由處越所致。正象獨裁對國家有百害而無一利。所以,傷寒從本質而論,均由陽氣郁。陽郁化熱,可蒸騰水液成濕,致太陰證。陽郁之態,太陰主開受阻亦造成太陰轉輸不利,使濕聚成飲成痰。陽郁化火灼傷陰津,自然可成陽明腸燥便秘。所以,從演生學而論,傷寒千般證,均自陽氣生。一本《傷寒論》,鐘情陽氣。

(四)太陰篇演生

傷寒太陰篇,多涉及腹而少涉及胸;多涉及胰(傳統認為脾)、腸,少涉及肺、心。究其原因,寒為陰邪,對火克制最明顯。胰在五行中屬于火。胰火,方能消谷化食。
中醫從運動特點上,定心為火(因火炎上與心跳動可類比),與理不通。心,內在中空為腑,腑多動,臟多靜。所以,從結構學而論,心腑不臟。而新的五行定五臟,胰屬火,所轄區域在腹。故寒性對胰的影響,比對其它臟的影響大的多。但外寒多傷肺,內寒或中寒多傷胰。
元態:因寒造成的“寒性凝滯”態,太陰之為病的一切演生依據。如果“一身之氣”人體的演化“底片”,那么由此底片演生出的“寒凝態”,就太陰之為病的演化之大“主” 。它的成因有二:寒邪直中;陽虛或陰盛內寒。
太陰寒凝于里,不影響外在太陽主開。這正內寒與外寒,中寒與傷寒的區別。傷寒,皮毛肌腠一定因寒而“閉”,但在太陽閉態中,陽郁于內,外寒不一定內入造成寒凝于里的“內寒”。中傷,寒直入里也,或通過胃腸,或破太陽開態直中。所以,研究傷寒論,一定研究內寒與外寒,太陽與太陰也。太陰或因中寒或內寒而為病?;蚝?,或以寒化熱。但最終影響“太陰主開”,使水谷滯留腸胃而成太陰之為病的“腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”。
演生軌跡:陽病誤治,陽氣素虛,外受風寒,或內傷生冷,或胰虛不運寒濕,均可致水谷停留腸胃成太陰證。太陰土位,與陽明相同。陽明、太陰,共主水谷之化、之收、之運。陽明主消化、吸收;太陰主傳輸、上達。陽明部位在表為胃脘、大腹。而太陰部位主要指大腹。陽明以降為用,太陰以升為和。
演生律:以三才模式,太陰演出三類病證也:本態病,兼態病,它態病。本態病,以典型的寒滯太陰產生的“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也”。治以“當溫之,宜服四逆輩”。
兼態病,常見太陰、太陽共病。如“太陰病,脈浮者,可發汗,宜桂枝湯”。因太陰病輕,故以桂枝溫陽散寒,祛太陰之寒凝,促太陰主開、主升,又可外而發汗除閉,促太陽主開。
它態病,就已經脫離了太陰之為病,演生出它態病,如傷寒日久,脫太陽,亦脫太陰,演生出“大便硬者”的陽明病。
五.少陰篇


理解少陽篇,應該重點注意如下幾點:
(1)少陰之樞,與少陽之樞,有極大不同。少陽之樞,主氣化之樞;少陰之樞,不但主氣化之樞,而且重要主生命演生之樞。
(2)在胚胎學上,少陰對應中胚層演生的“腎、心、性腺”。性腺外腎,生命演生之源,可演生出生殖細胞,產生下一代。
(3)少陰之樞態,有兩大癥狀類型:少陰寒化證;少陰熱化證。
與三才“一源三歧”對應的三類少陰?。荷訇幈緫B病、兼態病、它態病。


(一)少陰本態病

少陰之所以叫樞,由于它內涵幽弱,生命之演化淵源。它內力微弱,象太極演生于淡淡“混元”生氣。從陰易化寒,演生出虛寒證;從陽易化熱,演生出虛熱證。虛寒有虛性之“閉”;虛熱有虛性之“開”。所以,少陰生理上可藏可開,病理上亦開、合兼有,“開-閉”態。
提綱:少陰之為病,脈微細,但欲寐也。(《傷寒論》第281條)
病機:單憑此條,實際不能判斷為一定少陰證。脫陰、脫陽的病人,也常見脈微欲絕。所以,嚴格說,應該合它癥而斷,不能拘泥于“脈微細”。
其實,三陰三陽一個“態”或“相”類質性的時空狀態,不能拘于狹隘的“臟腑”或“經絡”。少陰,也不一定與腎、心“勾結”在一起。它只代表與三陰精氣對應的一種“開-閉”態。因處于中樞之幽微之機,所以氣力不足,成“墻頭草”。遇寒化寒,遇熱化熱。演生出少陰寒化證、少陰熱化證。
1.少陰寒化證
(1)四逆湯證:少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。(《傷寒論》第323條)
病機:仲師之所以說“少陰病”,而沒有說“少陰腎病、少陰心病”,因為少陰一個態,一個氣力纖弱的態。它弱不禁風,無力鼓動,所以定有“脈微細”。無力驅陽,所以全身陽氣低微,使陽不制陰而致陰相對過盛,產生“但欲寐”?!端貑枺鷼馔ㄌ煺摗氛f:“陽氣者,精則養神。”故陽虛者,無力駕馭神明,最好“寐”中求生。因睡中耗陽氣少也,“但欲寐”最佳的聰明行為。
不能拘于本病癥狀而治,因亡陰、亡陽,亦可演生出“脈微細”或“脈沉”。而應該有更詳細的癥狀。所以,尤在涇說:“此不詳何證,而但憑脈以論治,曰少陰病脈沉者,急溫之,宜四逆湯。然茍無厥逆、惡寒、下利、不渴等證,未可急與溫之。愚謂學者當從全書會通,不可拘于一文一字之間者,此又其一也。”
所以,筆者認為之所以用四逆湯,一定有“厥逆、惡寒、下利、不渴等證”,一派“少陰態”寒氣也,方可用四逆輩。此態,少陰微微之氣,因寒化寒之故,所以顯示出因寒而為的“閉”態。寒性收引也,寒性主斂也,寒性主閉也。
治法:回陽溫補,消除閉態。
方藥:四逆湯————甘草二兩(炙),干姜一兩半,附子三兩,水煎服。
方解:附子,得干姜可演生大熱。三陰固寒,非此不為。如太陰寒利,附子理中丸也。所以,附子、干姜,治三陰寒主藥,專以祛三陰寒而設也。少陰之為病的閉態,因少陰微弱之氣因寒而化寒也,得附子、干姜辛溫大熱之品,祛其陰寒也。
甘草炙用,取其二意:降附子之烈性;補陽明之“闔”能?!夺t宗金鑒》云:“甘草得姜附,鼓腎陽,溫中寒,有水中煖土之功,姜附得甘草,通關節,走四肢,有逐陰回陽之力,腎陽鼓,寒陰消,則陽氣外達,而脈升手足溫矣”。因本方主治少陰之寒,不力補陽明之虛,所以補氣藥只用一味甘草。如果陽明之力不足,可大補其氣,加人參、黃芪。少陰態下,通身皆寒也,此時“少陰之為病”的天下,所以,正如成無已所說:“四逆者,四肢逆而不溫也。四肢者,諸陽之本,陽氣不足,陰寒加之,陽氣不相順接,致手足不溫而成四逆也。”從里對外,均沉浸在少陰之為病的“寒淫”中。治以溫、甘,有根有源?!端貑枺琳嬉笳摗吩唬?#8220;寒淫于內,治以甘熱……寒淫所勝,平以辛熱”,所以,少陰之治,采大溫熱之附子、干姜,并配以甘味之甘草。
說明:少陰之為病的寒性之閉態,所有四逆湯類之治的“本態”??稍诖藨B下,演生出許多相似證,如“少陰病,下利,白通湯主之”,主治在少陰寒淫下,胰火不足引起的“寒不化谷”而“下利”。白通湯,其實沒有比四逆湯差別到哪里去,由“蔥白、干姜、附子”組成。取蔥白“通陽”之性。
(2)真武湯證:少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利者,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣。其人或咳,或小便不利,或下利,或嘔者,真武湯主之”。(《傷寒論》第316條)
病機:少陰寒性閉態中,陽虛故也。陽虛寒勝,則水氣不化,泛濫為患。水滯肌膚而不能取道下焦尿道,可有“小便不利”。水滯腸腑,因寒困胰陽,不能“升清上達”,則只能取下肛道而出,產生“自下利者”。寒性收引,影響肺主開態則有“其人或咳”。影響膀胱氣化無力可致“或小便不利”。影響胰火上炎之升清,則有“或下利”。影響胃氣“以降為和”,可見“或嘔”??梢?,定格在少陰寒閉態中,產生的臨床病癥品種豐富。不必只拘于“脈微細,但欲寐”也。
治法:回陽溫補,消除閉態,兼補陽明,利水氣
方藥:真武湯————茯苓、芍藥、生姜各三兩,白術二兩,附子一枚。水煎服。
方解:附子得干姜大熱,散少陰之寒之陰霾,溫腎陽,助胰火。陰寒一去,則胰火得復,腎陽得還。胰火、肝木,主升主達,使水谷精微上達心肺而化宗氣。腎陽得還,則可助膀胱之氣化,利尿通便。芍藥之用,一可補肝體,促肝木之疏泄,二可酸斂之性,防止附子、干姜之辛熱燥氣傷陰敗精。
茯苓、白術,利水健胰。利水者,順其腎水之降性也,使水濕從小便利出。又健運胰腸之“火”位,使火熱升達,可驅寒凝,散水氣,運水濕,利于水濕運化正常。
汪苓友說:“真武湯專治里寒停水,君主之藥,當附子一味,為其能走腎溫經而散寒也。水寒侮土,則腹痛下利,故用苓術、芍藥,以滲停水、止腹痛。四肢沉重濕,疼痛寒,此略帶表邪,故用生姜以散邪,或疑芍藥酸寒,當減之極。然上證系里氣虛寒,方中既有姜附之辛,不妨用芍藥之酸以少斂中氣。”
本方主治少陰之為病的陽虛水氣泛濫之證。如果水腫嚴重,可加車前子、桂枝、澤瀉。陽虛重者,可加肉桂、淫羊霍。
說明:如果陽虛寒濕身痛,“少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之”(《傷寒論》第305條),少陰陽虛重,使寒濕困于全身所致,用附子湯主之,治法同真武湯,。附子湯(附子二枚、茯苓三兩、人參二兩、白術四兩、芍藥三兩),主治陽虛較重,寒性水濕充斥。并用人參,大補元氣,使少陰化演有源,陽明主闔有能,最終達到鼓舞少陰之氣之目的。


2.少陰熱化證


少陰幽弱之氣,可化少陰之陰氣、少陰之陽氣。如果少陰之氣的“陰氣”虛極,則陽氣相對亢奮,很易“陽亢化熱”,成虛性熱證。真陰已虛,邪火復熾,成為“少陰熱化證”。
(1)黃連阿膠湯證:少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。(《傷寒論》第303條)
病機:傳統拘于臟腑陰陽說事,認為本條“腎水虧于下,心火亢于上,心腎不得相交”所致。在筆者提出新的六態傷寒論綱后,認為此條病機,少陰纖弱之氣,得陽邪化熱的結果。弱勢群體者,無力也,只能作墻頭草,只能“嫁雞隨雞,嫁狗隨狗”。只能逢陽邪而化成“虛熱”,成虛性耗散態,成虛性“開態”。為什么一定化為“虛熱”而不實熱,因少陰氣本幽弱纖少,所以,遇陽邪只能化力度不大的“虛熱”,正合有一份力量,發一份光也。虛性火擾神明,則“心中煩,不得臥”。故清陽邪之熱,滋陰氣不足,為主要治療大法也。
治法:清陽熱之火邪,滋少陰之陰氣
方藥:黃連阿膠湯————黃連四兩、黃芩二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩。水煎服。
方解:成無已醫理高深,他認為本方“陽有余以苦除之,黃芩黃連之苦以除熱;陰不足者以甘補之,雞黃阿膠之甘以補血;酸,收也,泄也,芍藥之酸,收陰氣而泄邪熱。”成無已沒有從“心腎不交”說理,而從心腎臟腑背后,那更為本質意義上的“陰陽”論斷,而且入木三分。吳鞠通也說:“以黃芩從黃連,外瀉壯火而內堅真陰。芍藥從阿膠,內護真陰而外捍亢陽。名黃連阿膠湯者,取一剛以御外侮,一柔以護內主之義也。”深得本方之妙。
虛火者,仍然用苦寒堅陰的“黃連、黃芩”,除陽余之化熱,消火熾之生煩;雞子黃、阿膠,血肉有情之口,補陰益精,生少陰之氣莫過如此。芍藥酸寒,酸可收斂,使少陰復歸“合”態。寒可泄熱,散陽邪之火。全方合用:清陽熱之火邪為患,滋生少陰之潛伏力氣。
說明:陰虛有熱,水氣不利者,可用豬苓湯主之。


(二)少陰兼態病


即在少陰“開-閉”態的基礎上,同時兼有其它態的疾病。
(1)麻黃細辛附子湯證:少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之。(《傷寒論》第301條)
病機:少陰兼太陽之為病的“閉”態。太陽之為病,一般“發熱、脈浮”。今脈不浮反“沉”,又言“少陰病,始得之”,知應該有“少陰之為病,脈微細,但欲寐也”的里寒之少陰證。少陰、太陽同時病,內有少陰之“里寒”,兼有太陽之閉態。
主治:溫補以消少陰之寒,發汗以除太陽之閉
方藥:麻黃細辛附子湯————麻黃二兩、細辛二兩、附子一枚(炮)水煎服。
方解:附子大熱,除少陰虛寒之閉,大有作為;麻黃辛散、溫性,發汗除太陽為病之閉態,立竿見影。細辛溫熱雄烈,佐附子好祛少陰固寒,佐麻黃好消太陽寒閉。三藥均為陽熱之藥,陽性趨外,鼓舞、外達,促肝主之疏泄、太陰主升達,使陽氣外達而治療脈沉。
說明:本方治風寒感冒兼有脈沉者,較為對癥。如果輕者,可用麻黃附子甘草湯,如“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二三日無證,故微發汗也。” (《傷寒論》第301條)。不必拘泥,靈活選方化裁。
曾治一病人,女,四十歲,傷寒后咳嗽半月仍不見好轉,來我處就診。體溫37.5,喉癢,痰清稀而量多。畏冷,嗜臥,舌淡苔白,脈沉細。判斷為“少陰、太陽同病”。寒在太陽,所以畏寒發熱;寒又入少陰,使少陰見寒化寒,陽氣滯定于內,故脈沉。治療:麻黃附子湯合小青龍湯加減。二劑熱退寒消,痰量大減,脈不再沉。再減量麻黃附子湯六劑而愈。

(三)它態證


從少陰證轉為它態證。治與少陰無關。
1.大承氣湯證:少陰病,二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承氣湯。(《傷寒論》第320條)
病機:少陰者,纖弱之態也,氣力微幽,逢場作戲。遇熱演熱,遇寒化寒。易寒易熱,因虛故也。本證大承氣,乃少陰之病不治,引動少陰之微弱陽氣,使之化火傷津。之所以本方用下法,肯定有“胃家實”的“口燥、咽干、便結”,不能只憑“口燥、咽干”,而“急下之”。所以,讀經要讀到無字處,張仲景寫病案言簡意篤,一定從所用方中猜測出癥狀詳情,而不可僅憑太少的一、二個癥狀草草用藥。本證所述,先說“少陰病”,肯定知本病初起可能少陰寒化證,或熱化證。但熱化癥的機率最大,因為熱化可以成燥、大便秘結。舒馳遠說:“少陰挾火之證,復轉陽明,而口燥、咽干之外,必有陽明胃家實諸證兼見,否則大承氣湯不可用也。”此處說的“少陰挾火之證”,就少陰熱化證,或在熱化證的基礎上,再感陽邪“火上澆油”成陽明腑實證。
所以,讀傷寒,不必太拘泥于經文。

(四)少陰篇演生

少陰,三陰病態中,唯有的力單勢狐的一類。它內在幽弱纖巧,陰氣微弱,遇寒從寒,遇熱從熱。
元態:少陰之樞,重點說明它在生命演生中,具有無可替代的作用。三胚層所演臟腑不同,唯中胚層,演出與血管系統關系密切的腎、心、性腺。尤其性腺,男子為睪丸,女子為卵巢,演生下一代生命的性載體。生命演化具有“中軸性”,所以,性器官無疑生命演化之“中樞”也。故少陰精氣,任何生命演化的中流砥柱。
少陰氣三氣中最另類的一類。它一身之氣派生的最柔弱的一類。它內在微不足道,決定了它“易寒易熱”,隨遇而變。熱則有虛性開態;寒則有虛性閉態。故“開-閉”態,少陰態所有病的元態。
演生軌跡:少陰氣力孤微,所以演生出“少陰之為病,脈微細,但欲寐”之論綱。它遇寒化寒,演生出寒化證;它遇熱化熱,演生出熱化證。傳統中醫以“心、腎”二定格于少陰,只說明二臟腑在少陰纖弱氣力態中,最易“春風得意”。
少陰之氣遇寒化寒,演生出少陰寒化證:惡寒、四肢逆冷、下利清谷、小便清長等證。因在少陰寒化的虛閉態中,腎陽不振,所以不能化氣利尿,成“小便清長”。寒性收引、主斂,所以太陰主升受制,胰腸“火位”因寒而息微,不升則滯、則斂,使陽明所化的精微物質不能吸收上達而滯留腸間,于成“下利清谷”。傳統中醫叫“脾腎陽虛”,其實應該叫“胰腎陽虛” 。治宜“回陽溫補,消除寒閉”,方用四逆湯主之。
少陰之氣遇熱化熱,演生出少陰熱化證:心中煩不得眠。治宜“清陽熱之火邪,滋少陰之陰氣”,方用黃連阿膠湯主之。
少陰一般禁下、汗之法。但如果兼太陽閉態,可用汗法相配,如麻黃附子細辛湯。兼陽明燥實,可下法用承氣湯類
演生律:三才模型仍然少陰病的演生主旋律:少陰本態病、兼態病、它態病。本態病有少陰寒化、熱化兩證;兼態病以兼太陽為顯著;它態病,最常見陽明之為病的“胃家實”。


六.厥陰篇


厥陰篇演生的焦點內容:
(1)厥陰之氣,以“闔”為宜。主斂主收。闔、斂防止木氣太升。
(2)厥陰之為病,以“氣上撞心”為病癥要點。厥陰氣不闔反升。
(3)中醫神志,所主在腦,所養在心。
(4)厥陰病,本質也一種思想模型,以肝“木”統之。凡上達、上沖、厥逆之證,多歸于肝而說事。也許與真實的肝沒多大關系。
(5)中醫將氣的運動特點,讓所屬臟腑來承載。這一種認識思維習慣,可能與解剖臟腑無多少關系。如怒則氣上。有三個臟腑多見到上逆證:肝氣上逆、肺氣上逆、胃氣上逆。
(6)厥陰證主證:氣上撞心,厥逆,下利,嘔噦。但以氣上撞心、厥逆為主要表現。


(一)厥陰本態病


所謂本態病,中醫在自己的語境中炮制的一種特殊的思維模型,認為凡“氣上撞心”之類的上達之癥、風證、厥證,均歸于五行“木”類,由肝所主。請注意,這只一種模型思維,你可不要當真,也許這些病與真實的肝一點關系沒有。只由于肝屬木,所以才將“風動木搖”的一些臨床癥狀,讓肝代之,讓肝成了替罪羊。如肝風內動:頭暈、肢體抽搐震顫,麻木,半身不遂癥。這些病,在現代醫學中,多證明腦血管病,如腦溢血,血栓,腦充血。但在中醫中,這些動搖類的“風癥”,就由肝來承擔。所以,中醫的五臟,有“模型五臟說”。與解剖五臟大不相同。中醫藏象,基于解剖之實體臟腑,但多運用了模型臟腑。這正中醫理論之妙。
1.厥陰病提綱:厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔。下之利不止。(《傷寒論》第326條)
病機:大觀此條,很不象個提綱,只象個膽道蛔蟲癥。只“氣上撞”,才類比出“上達、沖動、震搖”的風證,這種風癥中醫掛在肝的名份下。所以學中醫一定會悟,一定會想,一定按照中醫的思維考慮問題。此時真實的肝可能一點病沒有,也許肝不會比別的臟腑承擔了更多的“氣上撞心”的責任,但由于肝在五行屬木,木性風吹草“動”,所以就讓肝來承載這些動搖之癥。
實際本病的病機在于“上熱下寒”。這種溫差的存在,才產生了體內“氣”的流動。氣遇冷則凝,遇熱則浮,故上熱下寒的情況下,氣多上沖,產生“氣上撞心”。此處的“心”,胸部也,不你的真“心”。上熱,即胃脘熱也。此熱產生的“胃氣上逆”上達心胸部位。胃中有熱,故有“消渴”,喝水以救。胃氣上逆則“饑而不欲食”。吐蛔?因“陽虛腸寒”,蛔蟲喜熱怕寒,故乘“氣上撞心”的大好時機力爭上游,到胃腑去觀光,不過癮再借“胃氣上逆”而吐出,到花花世界看看熱鬧。胃熱腸寒,這些正好氣機“升浮”的大好機會。
治療:驅蛔殺蟲,兼調其它
方劑:烏梅丸————烏梅三百枚(苦酒漬一宿),細辛六兩,干姜十兩,黃連十六兩,附子六兩,當歸四兩,黃柏六兩,桂枝六兩,人參六兩,蜀椒四兩
研細搗篩,和藥粉以蜜調之作丸如梧桐子大,先食十丸,日三服,稍加至二十丸。
方解:蛔蟲性格:得酸則靜,得苦則下,得辛則伏。
烏梅之酸,得苦酒則酸苦共之,伍蜀椒、桂枝、干姜、附子、細辛之辛開,加黃連、黃柏之苦下,共同組成強大的“逐蟲大軍”。當歸、人參,養血益氣,使驅蟲而不傷正。后世醫家,尊此方為“治蛔祖方”。豈不知此方,以降逆為妙,正合治厥陰之“木”性上沖之性。
本方重用烏梅,滋陰益津,又能疏肝。酸與蜜之甘配伍,則酸甘化陰。酸與苦化合,則涌泄之力大增可加強泄熱之功。但酸苦力強,本方特點,酸斂、苦降,均使用藥之態有趨下之意,故治厥陰之為病的“氣上撞心”,正合方意。故《醫宗金鑒》夸本方為厥陰正治之主方。
再,黃連、黃柏之“苦”,清胃中熱最??;蜀椒、桂枝、干姜、附子辛溫,醫腸寒力篤。胃中之“上熱”清,腸腑之“下寒”祛,則寒熱平調,消滅溫差的存在,則氣機調節復元到常態的“升降出入”,不會產生強勢的“氣上撞心”。故厥陰上逆之證可解矣。


(二)厥陰病演生


在所有傷寒六態病中,唯有厥陰病,最不象一個經病或態病。它只一個思維模型,將“上沖”證、“上熱下寒”證及一些厥逆證,歸于厥陰之為病。筆者之所以不細述它的“兼態病、它態病”,由于在“厥陰之為病”中,它不象一個經,也不象一個有規律的“態”病。它就一些散在意義上的臨床病證,只由于產生了氣沖上達的癥狀,于才附合于“木”性疏泄上達,才勉強歸于“厥陰”。故它的演生律,很難用三才演化模型推導出“兼態病、它態病”。中醫界不必為了附合張仲景,作牽強附會的謬說。
結論:
1.傷寒論潛在演生主線“三才”模型。
2.六態共繞太極“一身之氣”的底片而演生。
3.傷寒之“寒”,可外感,可直中,可內生??商摽蓪?,開、闔、樞作主。
4.傷寒主角陽氣。顧護陽氣貫穿始終。
5.傷寒六態大論,在于它一身精氣織成的六大時空態,生理、病理,各具千秋。然病理之態,與生理之態,常相反也。
6.破除病態,恢復生理上的開、闔、樞三態也。
7.傷寒六態之為病,只眾多公式化簡化中一個取三才模型演化的品種。還有許多模型沒有開發出來。如與五行對應的“十態大論”。
8.應該從從藏象學說的高度,研究傷寒。藏象學說,基于形態臟腑,但多以模型臟腑論事。故傷寒六態病,不唯形態臟腑,更多用抽象化的模型臟腑,附于三陰三陽論事。所以說,六態之大,在于它包括了形而上之“氣”,形而下之“器”。
9.應該在態論上,統一所有的中醫辨證提綱。它的辨證公式,應該與臟腑演化公式高度統一:S=2m 1。

(部分內容選自《臟腑演化律》)



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寧夏醫科大學模型中醫學研究所——讀懂張仲景內心世界里的主脈絡

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